SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Disebut sebagai pihak pertama I (Pertama)
Nama : ELWAN RISNO
Umur : 49
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Katiagan Nagari Katiagan Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut:
1. Bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah yang terletak di Jorong Katiagan Nagari Katiagan
Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat dengan ukuran + 0,25 H dengan batas-batas sebagai berikut:
 Sebelah utara berbasan dengan Zaimil
 Sebelah selatan berbatas dengan Wiji
 Sebelah timur berbatas dengan Wiji
 Sebelah barat berbatas dengan Zaimil
2. Bahwa tanah tersebut adalah hak milik saya sendiri tidak dalam sengketa, tidak dalam keadaan tergadai dan
tidak dibebani dengan hak-hak lainnya.
3. Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan surat pernyataan ini.
4. Atas kesepakatan dengan keluarga dan ahli waris tanah tersebut saya jual kepada pihak II (Kedua):
Nama : Rahmat
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong Katiagan Nagari Katiagan Kecamatan Kinali Kabupaten Pasaman Barat
5. Setelah saya pihak I (Pertama) tanda tangani surat pernyataan ini, maka putuslah hak saya dan ahli waris
terhadap tanah tersebut dan berpindah hak milik kepada Pihak II (kedua) untuk selama-lamanya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Katiagan, 8 November 2020
Pembeli Yang menyatakan/Penjual

Materai
6000

RAHMAT ELWAN RISNO

Diketahui Saksi Sepadan : Ahli Waris
1. Zaimil ( ) 1. Febri Rahmat ( )

2. Wiji ( )

Diketahui Oleh :
Penghulu Adat Katiagan Mamak Suku

ANDI SAPUTRA ST. MAJOLELO YUNASRI ST. PAMUNCAK

Disahkan Oleh :
Wali Nagari Katiagan Kepala Jorong Katiagan

ENDANG PUTRA NUSA GUNAWAN