SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lila Ekania
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 29 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Perum. Griya Bukit Jaya Blok N1 No. 26 Rt 10 Rw 27
Kelurahan Tlajung Udik, Kecamatan Gunung Putri,
Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, kerena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swaasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negri/Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan pemerintah;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bogor, 20 November 2019

yang membuat pernyataan,

Lila Ekania, A.Md.Kep