1

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

4.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 26 November 2019, pukul
09.00 WIB. Di ruang KIA UPT Puskesmas Pahandut Palangka Raya, dengan tehnik
anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan
klien, di dapatkan data-data sebagai berikut.
4.1.1 Identitas Klien & Penanggung jawab
4.1.1.1 Identitas Klien:
Nama Ny. A, tempat/tanggal lahir Palangka Raya, 29 September 1990, agama
Islam, suku bangsa Banjar, pendidikan terakhir SD, pekerjaan IRT, golongan darah O,
alamat Jl. Rindang Banua, diagnosa medis G2 P1 A0, tanggal kunjungan ke Puskesmas
26 November 2019, tanggal pengkajian 26 November 2019.
4.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab:
Nama Tn. A, umur 28 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, suku bangsa
Banjar, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan swasta, golongan darah O: alamat Jl. Rindang
Banua, hubungan dengan klien suami.
4.1.2 Status Kesehatan
4.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama:
klien mengatakan nyeri kepala
4.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST):
Klien mengatakan pada tanggal 26 November 2019 dengan usia kehamilan 23
minggu. Klien mengatakan merasakan nyeri pada saat bangun tidur, nyeri dirasakan seperti
nyut-nyutan, nyeri dirasakan di bagian kepala sebelah kiri, skala nyeri 2 (ringan), nyeri
dirasakan ± 1-2 menit. Hasil pengkajian menunjukkan keadaan umum baik, kesadaran
compos menthis, tidak anemis, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,7OC, BB:
66 kg, TB: 152 cm, lila 32 cm. hasil palpasi janin tunggal, letak memanjang, presentasi
kepala belum masuk PAP, punggung kanan ibu, TFU: 1 jari diatas pusat, dan pemeriksaan
DJJ 130 x/m.

45
 2

4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :

Klien mengatakan ini kehamilan yang ke-3 (G2 P1 A0)
4.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit keturunan maupun penyakit menular.
4.1.3 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi
4.1.3.1 Riwayat Ginekologi:
1. Riwayat Menstruasi :
Menarche: 12 tahun, Siklus: 28 hari, Lamanya Haid: 5-7 hari, Banyaknya: 3-4
x/hari ganti pembalut, Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe):
merah tua, bau amis, dan cair, Gangguan sewaktu menstruasi tidak ada, Gejala
pre menstruasi keputihan dan nyeri pada payudara, HPHT: 07 Juni 2019,
Taksiran Persalinan: 14 Maret 2020.
2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri):
Usia Pernikahan 6 tahun, Lamanya Pernikahan 6 tahun, Pernikahan Ke-1.
3. Riwayat Keluarga Berencana:
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil KB Suntik, Waktu dan
lamanya penggunaan ± 5 tahun, Apakah ada masalah dengan cara tersebut tidak
ada, Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang KB
Suntik, Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga 3.
4.1.3.2 Riwayat Obstetri :
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P1 A0
Masalah Kea
Um Tempa
daa
N Tgl ur Jenis t/ Jenis
BB Hami n
o partus ham partus Penolo kelamin Lahir Nifas Bayi
l Ana
il ng
k
1 26-04- 39 spontan klinik L 2.800 Tidak Tidak Tidak Tida
2014 mgg gr ada ada ada k
ada
 3

Keterangan :
Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll: -, Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………,
perdarahan, kejang-kejang, dll: -, Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll:-,
Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll, Keadaan Anak : hidup
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Amenorhoe: -, Keluhan waktu hamil pusing, Gerakan anak pertama di rasakan
20 mgg, Imunisasi : TT 5 kali, Penambahan BB selama hamil -, Pemeriksaan
kehamilan : teratur, Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Puskesmas
Pahandut dengan hasil baik
4.1.4 Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
0
4.1.4.1 Keadaan Umum Suhu 36,7 C
BB sebelum hamil 68 kg Nadi 88 x/menit
Tekanan Darah 120/80 mmHg
BB 66 kg
Tinggi Badan 152 cm
Kesadaran Compos Menthis
Turgor Kulit baik
4.1.4.2 Kepala Warna rambut hitam, oedema tidak ada,
keadaan bersih
4.1.4.3 Muka Hyperpigmentasi tidak ada
Rasa bengkak? Tidak ada Cloasma gravidarum tidak ada
Edema tidak ada
Simetris ya
4.1.4.4 Mulut Mukosa mulut & bibir lembab
Keluhan tidak ada Keadaan gigi lengkap, bersih
Fungsi Pengecapan baik
Keadaan Mulut bersih
Fungsi menelan baik
4.1.4.5 Mata Ukuran pupil 4 mm
Keluhan tidak ada Konjungtiva merah muda

4.1.4.6 Hidung
Keluhan tidak ada
4.1.4.7 Telinga
Keluhan tidak ada
4.1.4.8 Leher
Pembengkakan tidak ada
4.1.4.9 Daerah dada
Jantung dan paru-paru normal
Payudara tidak ada
4.1.4.10 Abdomen
4.1.4.11 Genitalia Eksterna
4.1.4.12 Anus
4.1.4.13 Ekstremitas atas
bawah
4.1.4.14 Pemeriksaan Panggul
4
Sklera putih
Fungsi Penglihatan baik
Reaksi alergi tidak ada
Pernah flu pernah
Frekuensinya dalam 1 tahun -
Perdarahan/peradangan -
Keadaan/kebersihan ya
Keadaan bersih
Fungsi pendengaran baik
Pembesaran kel.Tyroid tidak ada
Distensi vena jugularis tidak ada
Pembesaran KGB tidak ada
Sesak napas tidak ada
Batuk tidak ada
Sakit dada tidak ada
Suara napas normal vesikuler
Bunyi jantung S1, S2 tunggal
Palpitasi -
Tinggi TFU 1 jari diatas pusat, striae
gravidarum ada, bising usus 12 x/m
Oedema tidak ada
Hemoroid tidak ada
dan Oedema tidak ada
Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum 24 cm
- Distantia cristarum 29 cm
- Conjugata externa 19 cm
- Lingkar panggul 83 cm
Ukuran panggul dalam :
- Promonotorium -
 5

- Linea inominata -

- Dinding samping -

- Spina Ischiadika -

- Sacrum -

- CV – CD -

4.1.5 Pola Aktivitas Sehari-Hari

4.1.5.1 Pola Nutrisi :
Frekuensi makan: 3 x / hari, Jenis makanan: buah ,sayur, lauk, dannasi, Makanan
yang disukai: sop, Makanan yang tidak disukai: makanan yang pahit, Makanan pantang /
alergi: tidak ada, Nafsu makan: baik, Porsi makan: 1 porsi, Minum (jumlah dan jenis): 1500
cc air putih
4.1.5.2 Pola Eliminasi
1. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi: 4-5 x/hari, Warna: kuning jernih, Bau: khas amoniak, Masalah /
Keluhan: tidak ada masalah
2. Buang Air Besar (BAB):
Frekuensi: 1x/ hari, Warna: coklat, Bau: khas, Konsistensi: lembek, Masalah /
Keluhan: tidak ada
4.1.5.3 Pola tidur dan istirahat:
Waktu tidur: siang dan malam, Lama tidur/hari: siang 1-2 jam, malam 7-8 jam,
Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada, Kebiasaan saat tidur: tidak ada, Kesulitan dalam
tidur: tida ada
4.1.5.4 Pola aktivitas dan latihan:
Kegiatan dalam pekerjaan: hanya menyapu rumah dan memasak, Olah raga: jalan-
jalan di sekitar rumah, Mobilisasi dini: -, Kegiatan di waktu luang: berkunjung ke rumah
keluarga
4.1.5.5 Personal Hygiene :
Kulit: bersih, Rambut: bersih, Mulut & Gigi: bersih, Pakaian: rapi, Kuku: bersih
Vulva Hygiene:-
 6

4.1.5.6 Ketergantungan fisik :

Merokok: tidak ada, Minuman keras: tidak ada, Obat-obatan: tidak ada, Lain-lain:
tidak ada
4.1.6 Aspek Psikososial Dan Spiritual
4.1.6.1 Pola pikir dan persepsi
1. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi:
ya
2. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya: ya
3. Jenis kelamin yang diharapkan: perempuan
4. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah: suami
5. Apakah hamil ini diharapkan: ya
4.1.6.2 Persepsi diri
1. Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir
dengan selamat dan sehat.
2. Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih dan
kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Perubahan yang dirasa setelah hamil:Terasa perut semakin
membesar.
4.1.6.3 Konsep diri
1. Body Image : Klien dapat menerima
proses persalinannya
2. Peran : Klien sebagai istri dan ibu
untuk anak-anaknya
3. Ideal Diri : Klieningin cepat pulih dan
beraktifitas lagi
4. IdentitasDiri : Klien seorang
perempuan dan ibu rumah tangga
5. HargaDiri : Klien menghargai dirinya
dan orang sekitarnya
4.1.6.4 Hubungan/komunikasi
1. Bicara : jelas
2. Bahasa utama :Indonesia, Bahasa daerah Banjar
 7

3. Yang tinggal serumah : suami dan anak

4. Adat istiadat yang dianut : Adat Banjar
5. Yang memegang peranan penting dalam keluarga: Tn. M
6. Motivasi dari suami : Tetap semangat
7. Apakah suami perokok : -
8. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan

4.1.6.5 Kebiasaan seksual

1. Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
2. Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
4.1.6.6 Sistem Nilai – Kepercayaan
1. Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan Yang Maha Esa.
2. ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untukanda :Ya sangat penting
3. Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :
Sholat
4. Kegiatan agama ataukepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit,
sebutkan: berdoa di atas tempat tidur
4.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
1) HB: 13,5 g/dL
2) Golongan Darah/Rh: O
4.1.8 Pengobatan
1. Paracetamol 1x1 tab
2. Vitaloc 1x1 tab

Palangka Raya, 26 November 2019

Mahasiswa

Evita Sari Cahayani

 8

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds: Klien mengatakan Prubahan fisiologis Nyeri Akut
merasakan nyeri pada saat
bangun tidur, nyeri Sistem kardiovaskuler
dirasakan seperti nyut-
nyutan, nyeri dirasakan di Peningkatan tekanan darah
bagian kepala sebelah kiri,
skala nyeri 2 (ringan), nyeri Sakit kepala
dirasakan ± 1-2 menit
Do: klien tampak meringis
-TTV klien: TD: 120/80
mmHg, N: 88 x/m, RR: 20
x/m, S: 36,7OC

Ds: klien mengatakan berat Perubahan pada ibu hamil Resiko Defisit Nutrisi
badannya turun
Do:
BB sebelum hamil 68 kg Perubahan psikologis
BB saat hamil 66 kg
Lila 32 cm
 9

DS: Pasien mengatakan Kurangnya sumber informasi Defisit Pengetahuan

tidak mengerti dan tidak
mengetahui makanan yang
Defisit Pengetahuan
baik dan bergizi untuk ibu
hamil
DO:
1) Tampak bingung
saat ditanya

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan sakit kepala dibuktikan dengan klien tampak
meringis, TTV klien: TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,7OC.
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan perubahan psikologis dibuktikan dengan
BB sebelum hamil 68 kg, BB saat hamil 66 kg, Lila 32 cm.
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Terpapar Informasi dibuktikan
dengan pada saat ditanya nutrisi yang baik untuk ibu hamil klien tidak mengetahuinya
 10

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

Ruang Rawat : KIA

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri klien 1. Mengetahui skala nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x30 menit 2. Ukur tanda-tanda vital klien
dengan sakit diharapkan nyeri klien dapat klien 2. Mengetahui keadaan umum
kepala teratasi dengan kriteria hasil: 3. Atur posisi klien klien
1. Skala nyeri berkurang 1 senyaman mungkin 3. Agar klien merasa nyaman
2. Klien tampak rileks 4. Ajarkan tehnik relaksasi 4. Mengurasi nyeri klien
3. Tanda-tanda vital dalam rentang 5. Kolaborasi dalam 5. Mengatasi nyeri
normal: pemberian obat
TD : 120/80 mmHg
N: 60-100 x/m
RR: 16-24 x/m
S: 36,5-37,5OC
2) Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola nutrisi klien 1. Untuk mengetahui pola
nutrisi keperawatan selama 1x30 menit 2. Timbang berat badan nutrisi klien
berhubungan diharapkan nutrisi klien tercukupi klien 2. Untuk mengetahui berat
dengan perubahan dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk badan klien
psikologis 1. BB meningkat makan sedikit tapi sering 3. Untuk memenuhi nutrisi
2. Nafsu makan baik 4. Kolaborasi dalam klien
3. Pola makan teratur pemberian obat 4. Untuk membantu menjaga
kesehatan syaraf tubuh dan
membantu pembentukan
sel-sel darah
 11

3) Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Agar memudahkan dalam
Pengetahuan keperawatan selama 1x30 menit di kemampuan pasien melakukan pendidikan
harapkan klien mengerti dan tau menerima informasi kesehatan kepada pasien
berhubungan
makanan yang baik dan bergizi 2. Sediakan materi dan 2. Agar pasien mudah
dengan Kurang untuk ibu hamil dengan kritera media penkes mengerti
Terpapar hasil : 3. Jadwalkan penkes sesuai 3. Agar tidak menggaggu
kesepakatan waktu
Informasi ditandai 1. Klien mengerti informasi yang
4. Berikan kesempatan untuk istirahat pasien
dengan klien disampaikan pasien bertanya 4. Untuk mengevaluasi
terlihat kembali materi yang
diberikan
kebingungan saat
ditanyakan
makanan yang
baik dan bergizi
untuk ibu hamil
 12

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Rabu, 26 November 1. Mengkaji skala nyeri klien: skala nyeri 2 S: klien mengatakan nyeri pada kepala
2019 (ringan) O: skala nyeri 2 (ringan)
Pukul 09.30 WIB 2. Mengukur tanda-tanda vital klien: TTV - TTV klien TD: 120/80mmHg, N:88
klien TD: 120/80mmHg, N:88 x/m, RR: 20 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,7OC
x/m, S: 36,7OC - posisi duduk
3. Mengatur posisi klien senyaman mungkin: - tehnik nafas dalam Evita Sari
posisi duduk - paracetamol peroral Cahayani
4. Mengajarkan tehnik relaksasi: tehnik nafas A: Masalah teratasi
dalam P: Intervensi dihentikan
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat:
paracetamol 1x1 tab (jika perlu)

Rabu, 26 November 1. Mengkaji pola nutrisi klien: klien makan S: klien mengatakan BB turun
2019 dengan teratur O: klien makan dengan teratur
Pukul 10.00 WIB 2. Menimbang berat badan klien: BB klien 66 - BB klien 66 kg
kg - agar nutrisi klien tetap terpenuhi
3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit - Vitaloc peroral Evita Sari
tapi sering: agar nutrisi klien tetap terpenuhi Cahayani
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat:
Vitaloc 1x1 tab
 13

Kamis, 26 November 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S : Pasien Mengatakan : “Saya sudah
2019 pasien menerima informasi mengerti cara mengatasi nyeri yang
Pukul 13.00 WIB 2. Menyediakan materi dan media penkes saya rasakan”
3. Menjadwalkan penkes sesuai kesepakatan O: Evita Sari
4. Memberikan kesempatan untuk pasien 1. Pasien tampak mengerti apa yang Cahayani
bertanya disampaikan oleh mahasiswa Ners
2. Tidak ada pertannyaan dari pasien
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan
14