BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayu Lestari

NIM : 2017.C.09a.0827
Ruang Praktek : Ruang ICU
Tanggal Praktek : 05 Oktober 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 05 Oktober 2020, Pukul 12.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP Sederajat
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Timpah
Tgl MRS : 05 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Contusio Serebri

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada hari Senin tanggal 05 Oktober 2020 pukul 08.00 wib Tn.A berangkat kerja,
di dalam perjalanan Tn.A mengalami kecelakaan lalu lintas, Tn.A tertabrak mobil
dan terpental ke pinggir jalan yang mengakibatkan luka di bagian kepala belakang
sebelah kanan berukuran 3cm dan. Terdapat Bejolan di Kepala di bagian Os
disertai keluarnya darah dari telinga, Lalu Tn.A di bawa keluarga dalam keadaan
pingsan ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, di UGD Tn.A mendapatkan
Terapi Infus RL 20 tpm di tangan kanan dan oksigen simple mask 6 L/m, hasil
pemeriksaan fisik terdapat TTV: TD: 120/60 mmHg, Nadi: 65 x/m, RR: 30 x/m,
 CRT >2 detik, GCS 8 (E2M4V2), Lalu Tn.A dipindah ke ruang ICU untuk
perawatan lebih intensif.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, dan belum
pernah operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada penyakit menurun dan menular pada pasien

GENOGRAM KELUARGA : Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Pernikahan

: Hubungan Keluarga

: Tinggal serumah

: Pasien

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Keadaan umum pasien sopor, bentuk tubuh sedang, berbaring terlentang, pasien
tampak diam, tampak terpasang Bsm, terpasang NGT, terpasang endotrakeal tube,
terpasang oksigen NRM 6 liter/menit, terpasang infus RL 20 Tpm di tangan
kanan, dan terpasang kateter.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : sopor
b. Ekspresi wajah : Datar
c. Bentuk badan : kurus
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : -
f. Suasana hati : Gelisah
g. Penampilan : lusuh
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : pasien tidak mengenal waktu
  Orientasi Orang : pasien tidak mengenal kelurga, perawat dan
tenaga medis lainnya
 Orientasi Tempat : Pasien tidak mengetahui dirinya di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya :
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,50C √ Axilla
b. Nadi/HR : 60x/mt
c. Pernapasan/RR : 30x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 120/60mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Pasien tidak merokok…..Batang/hari
 Batuk, sejak
 Batuk darah, sejak
 Sputum, warna
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya (Gergling)
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak epektif dan Resiko aspirasi
 5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut …cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lub dub
 Ada kelainan
Masalah Keperawatan :

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 2 (membuka mata dengan rangsangan nyeri)
V : 2 (tidak jelas)
M : 4 (menghindari /menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberikan rasa nyeri)
Total Nilai GCS : 8 (sopor)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien tiadak dapat mencium bau-bauan seperti
minyak kayu putih.
Nervus Kranial II : Pasien bisa dapat melihat
Nervus NervusKranial III : Pupil pasien dapat berkontraksi saat melihat
cahaya.
Nervus Kranial IV :Pasien tidak dapat menggerakkan bola matanya
ke atas dan ke bawah.
Nervus Kranial V :Pasien tidak dapat mengunyah makanan: seperti
nasi, kue, buah.
Nervus Kranial VI :Pasien tidak dapat melihat ke samping.
Nervus Kranial VII :Pasien tidak tersenyum.
Nervus Kranial VIII :Pasien tidak dapat mendengar perkataan Dokter
dan perawat
Nervus Kranial IX :Pasien tidak dapat membedakan rasa pahit,
manis.
Nervus Kranial X :Pasien tidak dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI :Pasien tidak dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII :Pasien tidak dapat mengatur posisi lidahnya ke
atas dan ke bawah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
 Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

7. ELIMINASI URIN (BLADDER) :

Produksi Urine : 1000 ml 1x/hr
Warna : Kuning
Bau : Khas Amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Masalah Keperawatan :

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : lengkap
Gusi : tidak ada pembengkakkan
Lidah : cukup bersih
Mukosa : lembab
Tonsil : tidak ada pembesaran
Rectum : tidak dikaji
Haemoroid : tidak dikaji
BAB : 1 x/hr Warna : kecoklatan Konsistensi : lembek
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 15 x/menit
Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
Benjolan, lokasi : tidak ada
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
  Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas  Ekstrimitas bawah
 Deformitas tulang, lokasi
 Peradangan,
 Perlukaan, lokasi : kepala bagian belakang
 Patah tulang, lokasi:
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat : Tidak ada
 Makanan : Tidak ada
 Kosametik : Tidak ada
 Lainnya : Tidak ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
  Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar
Distribusi rambut : Lebat
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan : Nyeri kronis

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain :
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………
 Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI :

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada
Gatal-gatal, Lokasi : Tidak ada
Gland Penis : Normal
Maetus Uretra :
Discharge, warna
Srotum :
Hernia : Tidak ada benjolan
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada keluhan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga mengharapkan dengan pengobatan dirumah sakit dapat mengurangi
penyakit yang dialami pasien, dan ingin cepat pulang kerumah bertamu dengan
keluarga yang lainya.
2. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 164 Cm
BB sekarang : 55 Kg
BB Sebelum sakit : 57 Kg
IMT : 55 : 164x164 = 20.4 (Normal)
Diet :
  Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3 sehari 3 kali sehari
Porsi Kurang dari 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang baik
Jenis Makanan Bubur Nasi, daging, dan
sayuran
Jenis Minuman Susu sonde Air mineral, kopi
Jumlah minuman/cc/24 800 ml 2000 ml
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang , malam Pagi, siang , malam
Keluhan/masalah Nafsu makan berkurang Tidak ada
Masalah Keperawatan:

3. Pola istirahat dan tidur:

Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada sekitar
jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien
tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Kognitif :
Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien tidak
bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga keluarga ingin
klien cepat sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari
nafkah untuk keluarganya.
Masalah Keperawatan :Tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
 - Identitas diri : Klien adalah seorang laki laki berusia 30 tahun dan berstatus
menikah
- Ideal diri : Keluarga klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa
mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
- Harga diri :Kelurga klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya tidak
bisa menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk
waktu yang lama
- Gambaran diri : Keluarga klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah
penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah
dijalaninya selama ini
- Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil 7
bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga
Masalah Keperawatan: Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari:
Sebelum sakit, Klien bekerja sebagai karyawan bangunan, mencari nafkah untuk
memenuhi kebutuhan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga mengatakan kondisi klien saat ini membuatnya terbatas menjalani
aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang lama
Masalah Keperawatan : Tidak ada

8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga berharap yang terbaik dari segala pengobatan yang dilakukan dirumah
sakit dan selalu berdoa
Masalah Keperawatan: tidak ada
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi: Klien tidak berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari: Klien berbahasa dayak dan berbahasa indonesia
3. Hubungan dengan keluarga : hubungan dengan keluarga baik ditandai dengan
keluarga yang selalu menemani klien
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Hubungan klien dengan
temannya baik
5. Orang berarti/terdekat : Istri dan anak-anaknya
 6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Berkumpul dengan keluarga
7. Kegiatan beribadah : Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien
melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah
dengan berdoa di atas tempat tidur

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA
Hasil pemeriksan Lab

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan

pemeriksaan
Elektrolit
Na 135 mmol/L 135-145
K 3,3 mmol/L 3,5=5
Cl 95 mmol/L 95-105
Ca 1,5 mmol/L 3,5-2,1
Mg 1,4 mmol/L 1.3-2.1

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 13,30 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0-11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150-450
Hematokrit 47 % 40-52
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4,4-5,9
MCV 77 fL 80-100
MCH 23 Pg 26-34
MCHC 30 g/dl 31-36
Eosinofil 1 % 0-5
Basofil 0 % 0-1
Netrofil 71 % 50-70
Limfosit 26 % 25-40
Monosit 3 % 2-8
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS
No Nama obat Dosis Indikasi
1 Manitol 20% 250 mL-1 L/ 24 digunakan untuk mengobati
jam Edema serebral atau
pembengkakan otak,
pengurangan tekanan
intrakranial, tekanan
intraokular yang meningkat.
2 Ketorolac 30mg/ 12 jam untuk meredakan nyeri dan
peradangan
3 Inj. Phenitoin 3x100 mg Adalah mencegah dan
mengontrol kejang
4 Inj. Kalnex 3x1 gr Adalah mencegah
pendarahan
5 RL 60 cc/jam digunakan sebagai cairan
hidrasi dan elektrolit serta
sebagai agen alkalisator

6
7
8

ANALISIS DATA

Data Subjektif dan Data

Kemungkinan Penyebab Masalah
Objektif
Ds : - Cidera otak primer Resiko aspirasi
Do :
- Penurunan tingkat Cidera otak sekunder
kesadaran
- Penurunan reflek muntah Kerusakan Sel otak
atau batuk
- Gangguan menelan Rangsangan simpatis
- Terpasang NGT
- Terpasang endotrakial Tahanan vaskuler Sistemik
tube
Kebocoran cairan kapiler

Oedema paru

Resiko aspirasi

DS: Cidera kepala Bersihkan jalan

- nafas tidak efektif
DO: Cidera otak primer
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran: sopor Gcs 8 Kerusakan Sel otak 
3. TTV
RR: 30x/m,  rangsangan simpatis
N : 60 x/m
S : 37,5°C tahanan vaskuler Sistemik
Spo2 : 80% & TD 
TD: 120/60 mmHg
4. Terdapat secret di mulut tek. Pemb.darah Pulmonal
5. Suara nafas tambahan
Gurgling tek. Hidrostatik

kebocoran cairan kapiler

oedema paru

Penumpukan cairan atau

secret

Difusi O2 terhambat

Bersihkan jalan nafas

tidak efektif

Ds : Trauma kepala Penurunan

Do : kapasitas adaptif
Cedera kepala berat
- Kesadaran: sopor intrakranial
GCS: 8t (E2V2M4),
Penurunan tekanan perfusi
- RR: 30x/m, N : dan serebral
65x/M,T : 37,5 C,TD:
120/60 mmHg Peningkatan TIK
- Edema serebri
- Pupil anisokor Hipoksemia
- Kebiruan sekitar mata
(jejas) Aliran darah otak menurun

Iskemik jaringan otak

Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko aspirasi berhubungan dengan Oedema paru ditandai dengan

Ds.-
Do : Penurunan tingkat kesadaran, Penurunan reflek muntah atau batuk, Gangguan
menelan, Terpasang NGT, Terpasang endotrakial tube.
2. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya obstruksi pada jalan
napas
3. Penurunan Kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan pasien penurunan
kesadaran
 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn.A
RuangRawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi Rasional

1. Resiko aspirasi Tingkat Aspirasi (L.01006, Hal 133)
Pencegahan Aspirasi ( I.01015, Hal
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
273)
dengan Oedema keperawatan 1 × 8 jam tingkat 1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, 1. Untuk mengetahui keadaan
aspirasi menurun dengan, dengan muntah dan kemampuan menelan dan tingkat kesadaran pasien
paru ditandai
kriteria hasil : 2. Monitor status pernafasan 2. Jalan napas pasien harus
dengan 1. Tingkat kesadaran meningkat dipastikan bersih dan tidak
Ds.- tersumbat. Bila didapati
Do : Penurunan (Skor 5)
pernapasan yang berbunyi,
tingkat kesadaran, 2. Kemampuan menelan Meningkat maka dapat dipastikan bahwa
Penurunan reflek terdapat sumbatan pada jalan
(Skor 5)
muntah atau batuk, napas pasien.
3. kebersihan mulut meningkat 3. Periksa kepatenan NGT 3. Dilakukan untuk membantu
Gangguan menelan,
orang yang sulit menelan agar
Terpasang NGT, (Skor 5)
tetap mendapatkan nutrisi
Terpasang 4. Dispnea menurun (Skor 5) yang dibutuhkan.
endotrakial tube. 4. Lakukan penghisapan jalan nafas 4. Untuk menghindari
5. Akumulasi sekret menurun
jika produksi secret meningkat penyumbatan pada jalan nafas
(Skor 5) pasien
5. Hindari memberikan asupan 5. jika jumlah aspirasi lambung
6. frekuensi nafas membaik
melalui NGT jika residu banyak (aspirated gastric content)
(Skor 5) lebih atau sama dengan 200
ml dan 100 ml untuk
gastrotomi, kemungkinan
intoleransi makanan harus
 dipertimbangkan. Bertujuan
untuk melihat apakah posisi
NGT masih berada
dilambung
6. Mencegah kondisi masuknya
6. Ajarkan strategi mencegah benda asing ke saluran
aspirasi pernapasan yang
mengakibatkan aspirasi paru
7. Untuk mengurangi
7. Kolaborasi dalam pemberian obat perdarahan
antifibrinolitik

2. Bersihkan jalan Bersihan Jalan Nafas (L.01001, hal Manajemen Jalan Napas (I 01011, hal
nafas tidak efektif 18) 186)
berhubungan setelah dilakukan intervensi Observasi:
1. Perubahan TTV merupakan
dengan adanya keperawatan selama 1 x 7 jam 1. Monitor bunyi napas tambahan
pemeriksaan yang bisa
obstruksi pada jalan Bersihan jalan Nafas meningkat Gurgling, mengi, wheezing, dijadikan acuan mengetahui
napas ditandai dengan kriteria hasil : ronkhi kering) staus kesehatan seseorang
dengan pasien 1. Batuk efektif (skor 5) menjadi indicator fungsi
mengalami 2. Frekuensi nafas cukup membaik dasar tubuh dan menilai
penurunan (skor 5) kesehatan fisik umum Ronki,
kesadaran kesadaran 3. Produksi sputum menurun mengi menunjukan aktivitas
sekret yang dapat
Koma ,Terdapat (skor 5)
menimbulkan penggunaan
secret di mulut otot-otot asesoris dan
Suara nafas meningkatkan kerja
tambahan Gurgling, pernapasan.
RR: 30x/m,, N : 2. Monitor sputum (jumlah, warna, 2. Membantu memaksimalkan
60x/Menit S : aroma) ekspansi paru dan
37,50C, Spo2 : 80% menurunkan upaya
 pernapasan
3. Tujuan dari pemasangan
3. Pasang Collar Neck penyangga leher ini adalah
mencegah pergerakan tulang
servikal, dan mencegah
bertambahnya kerusakan
tulang servikal, serta
mengurangi rasa sakit akibat
pergerakan.
4. Membebaskan jalan nafas
4. Pasang oropharyngeal arway Mencegah lidah jatuh atau
( OPA ) melekat pada dinding
posterior pharing
Memudahkan penghisapan
lendir
5. Untuk menghindari hiposemi
5. Berikan Pre oksigenasi 100% akibat penghisapan
selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah
penghisapan
6. Pengisapan dan
6. Lakukan penhisapan lendir membersihkan jalan napas
kuirang dari 15 detik dan akumulasi dari sekret

7. Untuk mencegah terjadinya

gumpalan darah yang
7. Berkolaborasi dalam pemberian menghalangi aliran darah
obat ambroxol menuju jantung
3. Penurunan
1. peningkatan jumlah cairan di
Kapasitas adaptif
Kapasitas adaptif intracranial Manajemen peningkatan tekanan sekitar kepala, seperti cairan
intracranial (I.06049, Hal 35) intracranial (I.06183, Hal 205) serebrospinal (CSF) yang
Setelah diberikan askep selama 1x7 1. Identifikasi penyebab peningkatan menyelimuti otak, atau
berhubungan
peningkatan darah di otak
jam diharapkan Kapasitas adaptif TIK
dengan peningkatan
intracranial
tekanan intrakranial Membaik kriteria hasil :
ditandai dengan - Tingkat kesadaran meningkat 2. Untuk mengetahui jumlah
(Skor 5) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan cairan di sekitar kepala,
pasien penurunan
- Fungsi kognitif meningkat TIK
kesadaran, (Skor 5) 3. Untuk membantu proses
Kesadaran: sopor - Tekanan nadi membaik (Skor 5) 3. Berikan posisi semi fowler ekspansi paru

GCS: 8t (E2V2M4), - Respon pupil membaik (Skor 5)

- Reflek neurologis membaik 4. Menghindari resiko
RR: 30x/m, N : 4. Cegah terjadinya kejang
(Skor 5) jatuh/cidera
65x/M,T : 37,5 - Tekanan intracranial membaik
C,TD: 120/60 (Skor 5) 5. Untuk mempercepat proses
mmHg, Pupil 5. Kolaborasi dalam pemberian obat penyembuhan
anisokor, Kebiruan nootropik

sekitar mata (jejas)

Kepala dan
asimetris
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn.A
RuangRawat : ICU

Tandatangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnose 1 1. Memonitor tingkat kesadaran, S : -
batuk, muntah dan kemampuan
Senin 05 Oktober O : - Dahak pasien dapat keluar
menelan
2020 2. Monitor status pernafasan A : Masalah sebagian teratasi
3. Memeriksa kepatenan NGT
P : lanjutkan intervensi
4. Melakukan penghisapan jalan
nafas jika produksi secret 1. Pertahankan posisi semi fowler
meningkat
2. Anjurkan batuk efektif
5. Menghindari memberikan asupan
melalui NGT jika residu banyak 3. Lanjutkan terapi nebulizer dengan obat
6. Mengajarkan strategi mencegah
(combivent dan pulmicart 5 mg/2 ml) Ayu lestari
aspirasi
7. Berkolaborasi dalam pemberian
obat antifibrinolitik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn.A
RuangRawat : ICU

Tandatangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnose 2 1. Memonitor bunyi napas tambahan S :
Senin 05 Oktober Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi O : -
kering)
2020 A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma) P : lanjutkan intervensi
3. memasang Collar Neck
4. Meberikan Pre oksigenasi 100%
selama 30 detik (3-6 kali ventilasi)
sebelum dan setelah penghisapan
5. Melakukan penhisapan lendir
kuirang dari 15 detik Ayu lestari
6. Berkolaborasi dalam pemberian
obat ambroxol
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn.A
RuangRawat : ICU

Tandatangan dan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnose 3 1. Mengidentifikasi penyebab S : -
Senin 05 Oktober peningkatan TIK O :
2. Memonitor tanda/gejala
2020 - kesadaran spoor
peningkatan TIK
3. Memberikan posisi semi fowler - kognitif belum membaik
4. Mencegah terjadinya kejang - Tekanan nadi membaik
5. Berkolaborasi dalam pemberian
A : Masalah belum teratasi
obat nootropik (Piracetam)
P : lanjutkan intervensi
Ayu lestari