KEPERAWATAN PALIATIF & MENJELANG AJAL

Dosen Pengampu :

Muhammad Anwari Ns., M.Kep

Oleh : Yufita Fitrianti

Npm: 1814201110081

PRODI S1 KEPERAWATAN REGULER A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

1|
 2020
DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA

KELURAHAN : Muara Komam, Paser Kalimantan Timur RT : 05 RW : 03

Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
Pelampitan, 0 0
1 Nurdin Muara 3
komam

Batang ulin, 0 0
2 Erwin Muara 4
komam

Mampo, 0 0
3 Bambang Muara 3
komam

Muara 0 0
4 Bahrudin 3
komam

Selerong, 0 0
5 Agus harianto Muara 3
komam

Uko, Muara 0 0
6 Muryadi 3
komam

Muara 0 0
7 H. Iwan jailani 1
komam

Muara 2 0
8 H. Darsani Rabun 4
komam

9
2|
10

11

12

13

14

15

3|
 Keterangan
No Nama KK Alamat
Sehat Resiko Gangguan
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Jumlah

4|
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ..........Nurdin...............................

Umur : ................................31............. tahun
Jenis Kelamin : .......................Laki laki.................................
Status Perkawinan : ...........................menikah.............................
Pendidikan : ..............................Sma..........................
Pekerjaan : .................buruh pabrik......................................
Alamat : Pelampitan Muara komam ...............................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Nurdin L 3 SMA Buruh √

1 pabrik

2 Mislawati P 2 SMA ibu √

7 rumah
tangga

3 sinta P 1 SD pelajar √
0

4
5
6
7
8
9
10

5|
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : .....................Erwin...............................

Umur : .................33..................... tahun
Jenis Kelamin : .......................laki laki.................................
Status Perkawinan : ..................menikah......................................
Pendidikan : ....................Sma....................................
Pekerjaan : ..................swasta.....................................
Alamat : ..................Batang ulin, Muara komam
...............................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Erwin L 3 sma swasta √

0

2 norlela P 2 sma ibu √

5 rumah
tangga

3 M.ahmad L 7 tk pelajar √

4 Serla P 4 belum - √
maulida sekola
h

5
6

6|
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ................Bambang.......................................

Umur : .....................45........................ tahun
Jenis Kelamin : .................................Laki laki ......................
Status Perkawinan : .........................menikah...............................
Pendidikan : ...........Sma.............................................
Pekerjaan : .......Swasta................................................
Alamat : ........... Mampo, Muara komam
.................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Bambang L 3 sma swasta √

2

2 Heru P 2 smp ibu √

4 rumah
tangga

3 M.iqbal L 2 - √
7|
 abizar

4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : .................Bahrudin.......................................

Umur : .......................42.................... tahun
Jenis Kelamin : ..................Laki laki......................................
Status Perkawinan : ........................menikah................................
Pendidikan : ......................smp..................................
Pekerjaan : ...................swasta....................................
Alamat : ........................Muara komam
...............................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Bahrudin L 5 SMA swasta √

0

2 Nuryani P 4 SMA ibu √

8|
 8 rumah
tangga

3 M. L 2 Mahas pelajar √
Ramadhan 1 iswa
i

4
5
6
7
8
9
10

9|
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ...........Agus Harianto........................................

Umur : .......35................................... tahun
Jenis Kelamin : ......Laki laki..................................................
Status Perkawinan : ........menikah................................................
Pendidikan : ..........Sma..............................................
Pekerjaan : .........Buruh Tambang...........................
Alamat : .......Selerong, Muara komam
................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Agus L 3 Sma Buruh √

harianto 3 pabrik

2 Ani P 2 Sma ibu √

7 rumah
tangga

3 Ahmad rio L 1 Mahas Pelajar √

saputra 9 iswa

4
5
6
7
8
9

10 |
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ...........................Muryadi.............................

Umur : ...............................38.............. tahun
Jenis Kelamin : ................................Laki-Laki........................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ...................................SMK.....................
Pekerjaan : .....................Buruh..................................
Alamat : .........................Uko, Muara
komam..............................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 Muryadi L 3 Smk Buruh √ - - -

8

2 Muryati P 3 Sma Ibu √ - - -

5 rumah
tangga

3 Rangga L 1 Smp Pelajar √ - - -

sadewa 4

4
5
6
7

11 |
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ................H. Iwan Jailani........................................

Umur : ...............45.............................. tahun
Jenis Kelamin : .......Laki-Laki.................................................
Status Perkawinan : ...........kawin.............................................
Pendidikan : ..........SMA..............................................
Pekerjaan : ..............Buruh tambang..................................
Alamat : ..................Muara komam.....................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 H. Iwan L 4 SMA BURU √ - - -

jailani 5 H
TAMB
ANG

2 Hj. P 3 SMA IBU √ - - -

Masrina 8 RUMA
H
TANG
GA

3 Yufita P 2 MAHA PELAJ √ - - -

Fitrianti 0 SISWI AR

12 |
4 Yufita Ayu P 1 MAHA PELAJ √ - - -
andini 9 SISWI AR

5 Trinwulan P 1 SD PELAJ √ - - -
dari 1 AR

6 M. Aditia L 6 TK PELAJ √ - - -
AR

7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ...........H. Darsani Rabun.........

Umur : ...................73.......................... tahun
Jenis Kelamin : .....................Laki-Laki...................................
Status Perkawinan : ....................kawin....................................
Pendidikan : ...................sd.....................................
Pekerjaan : ......................Petani................
Alamat : .............Muara komam..........................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1 H. Darsani L 7 SD Petani - DM TIPE 1 - RUMAH

rabun 3 SAKIT

2 Hj. Hadijah P 6 SD Ibu - HIPERTENSI - RUMAH

13 |
 5 rumah SAKIT
tangga

3 Bahrudin L 4 SMP Swast √ - - -

2 a

4 Hj. P 3 SMA Ibu √ - - -

Masrina 8 rumah
tangga

5 Agus L 3 SMA Buruh √ - - -

harianto 5 Tamba
g

6 Hamsi L 3 S1 Wiras √ - - -
2 wasta

7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ Psikososial/ Pengobatan

14 |
 P r dikan jaan Sehat Penyakit kronis Jiwa (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

15 |
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

16 |
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2

17 |
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3

18 |
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : .........

Umur : ..................... tahun
Jenis Kelamin : ...................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : .......
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : ...............................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4

19 |
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5

20 |
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6

21 |
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7

22 |
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8

23 |
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

24 |
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

25 |
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

26 |
 DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

27 |
 KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

28 |
Nama Kepala Keluarga : ........................................................
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

29 |
Nama Kepala Keluarga : ........................................................
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

30 |
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun

31 |
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................

32 |
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................

33 |
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA

KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................

34 |
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

U Kondisi Kesehatan
m
No Nama L u Pendi Peker Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ r dikan jaan Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Sehat Penyakit kronis (Berobat di
mana)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

35 |