Pertimbangan pra operasi

Ada dua aspek utama yang harus diperhatikan pada pasien ini sebelum anestesi dan pembedahan:
penilaian gangguan jalan napas, dan mempertimbangkan kebutuhan untuk menghindari anestesi
umum saat induksi.

Adanya gejala pernapasan seperti dispnea, ortopnea, dispnea postural atau stridor harus
mewaspadai kompresi saluran napas sentral dan peningkatan risiko komplikasi perioperatif (1,8),
khususnya pada gejala yang parah, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, dan harus ditangani tidak
hanya pada posisi tegak tetapi pada posisi pasien yang berbeda (7). Gejala kompresi vena cava
superior juga dapat mengkhawatirkan tentang kompresi vaskular (9).

Tes fungsi pernapasan pra operasi (RFT) dan analisis gas darah arteri belum terbukti berguna untuk
memprediksi komplikasi, tetapi kurva volume aliran inspirasi dan aliran ekspirasi maksimal mungkin
membantu untuk menilai tingkat kompresi, dan lokasi ekstratoraks atau intratoraksnya (10,11) .
Obstruksi jalan nafas intrathoracic disertai dengan pelebaran dataran tinggi midexpiratory dan
dianggap oleh beberapa peneliti untuk memprediksi risiko gangguan jalan nafas intraoperatif (12).
Pola obstruktif dan restriktif campuran pada RFT memprediksi risiko yang lebih tinggi untuk
komplikasi pernapasan pasca operasi (1). Pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT) biasanya
wajib dilakukan untuk menentukan tingkat kompresi saluran napas karena kasus-kasus dengan lebih
dari 50% kompresi trakea berisiko tinggi mengalami komplikasi, mencapai hingga 37. 5% pada
beberapa seri (1,2,9), khususnya komplikasi paru pasca operasi. CT juga memberikan informasi
tentang keterlibatan vaskular atau perikardial untuk mengantisipasi sebelum operasi. Efusi
perikardial dapat didiagnosis dengan tes pencitraan, dan merupakan salah satu faktor risiko yang
paling kuat untuk komplikasi yang mengancam nyawa intraoperatif (1).

Pasien dapat dikategorikan menjadi tiga kategori risiko:

Resiko rendah: pasien tanpa gejala atau gejala ringan tapi tanpa gejala postural tidak ada bukti
radiologis dari kompresi jalan nafas;

Risiko menengah: gejala postural ringan atau sedang, bukti radiologis kompresi saluran napas kurang
dari 50%;

Risiko tinggi: gejala postural yang parah, stridor, sianosis, bukti radiologis kompresi saluran napas
lebih dari 50%, kompresi trakea dengan kompresi bronkial, efusi perikardial atau sindrom vena cava
superior (SVCS).

Manajemen kompresi jalan nafas selama anestesi dapat menjadi kontroversi dengan alternatif yang
berbeda. Kompresibilitas jalan nafas dapat ditingkatkan karena penurunan volume paru selama
anestesi dan relaksasi otot polos bronkus (13). Relaksasi otot juga menyebabkan hilangnya tonus
dinding dada dan gangguan kekuatan inspirasi jalan napas aktif, sehingga mengurangi dukungan
eksternal pada saluran napas yang dikompresi. Relaksasi ini juga mengurangi gradien tekanan
transpleural normal yang melebarkan jalan napas (7). Selain itu, volume paru berkurang menjadi
500-1.500 cc selama anestesi umum, serta kapasitas residu fungsional berkurang hingga 20% selama
anestesi umum (14). Kompresi paru oleh massa mediastinal meningkatkan risiko atelektasis dan
pneumonia pasca operasi (8). Beberapa penulis telah menjelaskan penggunaan stent trakeobronkial
untuk mengelola jalan napas yang terkompresi selama pembedahan massa mediastinum yang besar,
tetapi tampaknya hanya merupakan pilihan ekstrem untuk kasus katastrofik. Penggunaan
kortikosteroid, kemoterapi atau radiasi sebelum operasi telah dijelaskan, tetapi dapat
mempengaruhi hasil biopsi bedah intraoperatif dari massa mediastinal dan harus dihindari kecuali
jika benar-benar diperlukan.

Posisi pasien yang diinginkan sebelum operasi harus dipertimbangkan karena menggambarkan posisi
yang lebih mengurangi kompresi saluran napas mereka, sehingga perlu diingat untuk induksi
anestesi (15). Kontrol jalan nafas sukarela untuk menjaga pernafasan spontan adalah wajib pada
beberapa pasien untuk menjaga tekanan pleura subatmospheric negatif dan menghindari kolapsnya
saluran nafas katastropik sementara induksi anestesi khususnya jika relaksasi otot dilakukan, tetapi
pada kasus resiko rendah, blok otot dengan ventilasi tekanan positif bisa menjadi pilihan alternatif. .

Sehubungan dengan aspek sistemik yang perlu diperhatikan untuk massa mediastinum, ingatlah
bahwa gondok intratoraks dapat menunjukkan disfungsi tiroid, sehingga fungsi tiroid harus dipantau
dan ditangani sebelum operasi. Pertimbangan khusus untuk operasi miastenia gravis akan dijelaskan
nanti.

Ekokardiografi dapat disarankan jika terdapat efusi perikardial atau terdapat gejala jantung atau
kompresi pembuluh darah yang hebat (8), karena dapat memprediksi komplikasi perioperatif.

Sebelum menginduksi anestesi dan memulai prosedur pembedahan, rencana perawatan pra operasi
multidisiplin individual harus dikembangkan dan diketahui oleh ahli bedah, ahli anestesi dan staf
perawat, termasuk meja dengan alat berbeda yang harus dipasang (Gambar 1), seperti bronkoskop
kaku, berbeda ukuran tabung lumen tunggal dan ganda untuk intubasi nasotrakeal / orotrakeal,
tabung endobronkial lumen tunggal (SLEBT), bronkoskop fiberoptik, dan bahan untuk bypass
kardiopulmoner. Beberapa penulis merekomendasikan hanya menutup pembuluh femoralis pada
pasien dengan kompresi saluran napas kurang dari 50%, tetapi kanulasi pembuluh femoralis dengan
anestesi lokal pada pasien dengan kompresi trakea lebih dari 50% dan khususnya jika SVCS ada (7).
Pemantauan arteri invasif wajib dilakukan pada pasien berisiko menengah dan tinggi,

Manajemen intraoperatif

Posisi pasien

Meskipun pendekatan yang paling umum untuk operasi massa mediastinum adalah sternotomi
median dan torakotomi posterolateral, munculnya operasi invasif minimal telah mengubah cara
prosedur ini dilakukan. Kebanyakan lesi mediastinal anterior didekati dengan pendekatan
torakoskopi pada dekubitus terlentang miring miring 30-45 derajat. Posisi ini berguna untuk lesi
anterior karena dapat dengan aman dan cepat diubah menjadi dekubitus terlentang tanpa kesulitan
jika muncul kolaps kardiovaskular atau pernapasan (16). Dekubitus telentang masih merupakan
posisi standar untuk sternotomi median, tetapi juga digunakan pada prosedur VATS uniportal
subxifoid atau robotic retrosternal. Dekubitus lateral dengan pendekatan VATS uniportal atau
multiportal umumnya digunakan untuk lesi yang terletak di mediastinum tengah atau posterior,
seperti paragangliomas,

Ventilasi spontan

Suatu upaya harus dilakukan pada pasien berisiko tinggi untuk menjaga ventilasi spontan mencapai
tingkat anestesi yang diinginkan untuk mengurangi kemungkinan komplikasi intraoperatif saat
induksi, seperti yang telah dijelaskan dalam laporan kasus utama dan rangkaian kasus (8). Pada
pasien risiko rendah tanpa gejala parah, anestesi umum dengan blokade neuromuskuler dan
ventilasi tekanan positif dapat dicoba dengan aman.

Manajemen jalan nafas intraoperatif

Metode yang paling umum untuk manajemen jalan napas selama prosedur, menggunakan tabung
endotrakeal yang diperkuat di luar kompresi trakea, di rekomendasikan dengan intubasi nasotrakeal
atau orotrakeal terjaga di bawah anestesi lokal dan sedasi. menggunakan penghambat bronkial
untuk isolasi paru (ganti dengan double lumen dapat dilakukan pertukaran jalan napas dengan
kateter). Alfa 2 agonis dexmedetomidine, dan ketamin telah terbukti bermanfaat karena terbukti
aman, dengan sifat analgesik dan sedatif tetapi risiko rendah depresi pernapasan. Untuk kasus
dengan kompresi bronkial trakea distal atau batang utama, bronkoskopi kaku dan jet ventilation
mungkin diperlukan. Penggunaan bronkoskop fiberoptik dapat membantu dalam pemasangan
selang endobronkial. Pada kasus ini, SLEBT dapat mengamankan ventilasi bronkial dengan tube
panjang di bronkus utama yang paling sedikit obstruksi, sehingga oksigenasi dapat terjamin. Jika
manuver ini gagal, maka bypass kardiopulmonal harus dilakukan untuk menghindari kolaps
kardiovaskular, kebutuhan untuk pembedahan debulking pada massa mediastinum yang besar
melalui sternotomi atau torakotomi atau menahan lesi ke atas. Langkah-langkah ini dilanjutkan pada
Tabel 2.

Penatalaksanaan komplikasi intraoperatif

Jika terjadi komplikasi intraoperatif, beberapa tindakan dapat menyelamatkan nyawa. Jika hipotensi
berat muncul, pasien harus ditempatkan dalam posisi aman sebelum operasi. Penurunan curah
jantung ringan atau sedang harus ditangani dengan ekspansi volume, vasopresor dan inotropik. Jika
tindakan ini gagal, pendekatan open emergent untuk mengangkat / menahan massa mediastinum
dan melepaskan kompresi vaskular jantung dapat dilakukan. Bypass kardiopulmoner dapat dilakukan
segera jika perlu karena kolaps kardiovaskular atau pernapasan, dan juga jika ada SVCS .

Posisi aman harus ditentukan sebelum memulai prosedur, tergantung pada hubungan anatomis
antara massa dan organ vital. Yang paling umum adalah posisi duduk tegak, lateral decubitus atau
posisi prone.

Penggunaan Heliox (campuran helium dan oksigen), dapat memperbaiki gejala pasien, memfasilitasi
induksi anestesi general dan memberikan profil yang lebih baik untuk ventilasi weaning selama
periode pasca operasi. Untuk ini, fraksi helium tinggi wajib dilakukan, sehingga mengurangi fraksi
oksigen dan membahayakan oksigenasi pada pasien dengan gangguan pernapasan karena kompresi
saluran napas.

Karena kedekatan massa mediastinum dengan saraf rekuren frenikus dan laring, perhatian khusus
harus diperhatikan untuk menghindari cedera saraf dan kejadian yang fatal seperti diafragma atau
kelumpuhan pita suara

Perdarahan vaskular dapat diprediksi dengan tes imaging sebelum operasi, dan manuver
konvensional untuk kerusakan vaskular yang tidak disengaja. Jika diperkirakan terjadi invasi
pembuluh darah utama (vena kava superior, vena brakiosefalika / arteri), kanula intravena besar di
vena femoralis harus dipasang sebelum memulai prosedur, untuk transfusi darah yang cepat jika
terjadi kecelakaan, dan bypass kardiopulmonal harus dipertimbangkan.