ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Tn.

L DENGAN CLOSE
FRAKTUR DISTAL RADIUS SINISTRA DI RUANG KUMALA LT 1
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. L
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiun
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Rk Ilir no.65 Rt 20
No. medicalrecord : 238xx
Tanggal masuk RS : 17 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 21 Januari 2020
Diagnosa medis : Close Fraktur Distal Radius (Sinistra)

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. T
Umur : 72 tahun
jenis kelamin : Perempuan
pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Rk Ilir no.65 Rt 20

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Nyeri pada bagian tangan sebelah kiri

1
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke igd RSUD Dr. H. MOCH ANSARI SALEH dengan
keluhan nyeri di tangan bagian kiri pada tanggal 17 januari 2020, nyeri
pada tangan pasien disebabkan karena terjatuh saat hendak keluar dari
rumah, nyeri nya seperti ditusuk-tusuk di tangan bagian kiri dengan skala 7
dan nyeri muncul saat hendak mengerakan tangan, lalu pasien dilakukan
tindakan operasi (orif) dibagian tangan kiri pada tanggal 20 januari 2020
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat operasi di kaki pada tahun
2007 dan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
melitus
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan diabetes melitus.
e. Genogram

2
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
P : Pasien
: Meninggal
: Garis hubungan
: Tinggal serumah

4. Riwayat aktivitas sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
.
1. Nutrisi
a. BB dan TB 72 Kg , 173 Cm 70 Kg , 173 Cm
b. Diet Tidak ada Tinggi protein
dan tinggi kalori
c. Kemampuan
 Mengunyah Sebelum sakit Selama sakit
pasien mampu pasien mampu
mengunyah mengunyah
makanan dengan makanan dengan
baik baik tidak ada
keluhan saat
mengunyah
makanan
 Menelan Kemampuan Selama sakit
pasien menelan pasien tidak ada
makanan baik keluhan saat
menelan
makanan
 Bantuan total Sebelum sakit Selama sakit
pasien makan pasien makan
sendiri tanpa di sendiri tanpa di
bantu bantu
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 piring habis 1 piring habis
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada

3
 menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka Semua masakan Pasien
mengatakan
menyukai semua
masakan yang di
sediakan.
2. a. CairaIntake
1) Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 2000 cc/hari 1000cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian

2) Intravena
 Jenis Tidak ada Infuse Asering
 Jumlah cc/hari Tidak ada 500cc
3. a. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi
 Konsistensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Warna Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
2) BAK
 Frekuensi 5 kali / hari 3 kali / hari
 Warna Kuning bening Putih kekuningan
 Jumlah dalam cc/hari 1500 cc/hari 500cc/hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
4. a. Istrirahat tidur
 Mulai tidur 22.00 wita 21.00 wita
 Lama tidur 8 jam 8 jam
 Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
5. a. Personal hygine
 Mandi (frekuensi, 2 kali / hari Pasien
bantuan total/sebagian mandi sendiri mengatakan tidak
mandi hanya di
seka sama

4
 keluarga
 Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
 Cuci rambut 2 kali / hari Tidak ada
 Gunting kuku Apabila panjang Apabila panjang
klien klien
menggunting menggunting
kuku kuku
 Ganti pakaian 1 kali / hari 1 kali / hari
6. a. Aktivitas
 Mobilitas Klien melakukan Klien tidak bisa
aktivitas dengan melakukan
mandiri aktivitas dengan
mandiri seperti
mandi (seka) di
bantu sebagian
keluarga.
 Olahraga Tidak ada Tidak ada
 Rekreasi Tidak ada Tidak ada

5. Data Psikologis
Pasien mengatakan tidak merasa khawatir atau cemas dengan penyakit yang di
deritanya, pasien mengatakan sedikit takut terkait dengan rencana operasi.
6. Data social
Hubungan pasien dengan perawat dan dokter baik, pasien terbuka dibuktikan
dengan mau menceritakan riwayat penyakitnya saat pengkajian.
7. Data spiritual
Klien mengatakan menyadari kalau dirinya sekarang sedang sakit dan pasien
berdoa kepada Tuhan agar cepat sembuh, klien tidak melakukan ibadah
berdoa.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah,, membran mokusa baik.
b. Tanda vital klien
TD : 140/80mmHg

5
 N : 82 x/menit
T : 36.2oc
RR : 20 x/menit
SPO2: 98 % tanpa oksigen.
c. Kesadaran
Composmentis E: 4 Y: 5 M: 6.
d. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien simetris, pola
nafas teratur,frekuensi nafas 20 x/menit, dan tidak ada benjolon atau luka
pada bagian dada.
Palpasi :
Pada saat di palpasi getaran taktil premitus teraba jelas.
Perkusi :
Terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler.
e. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :
Tidak ada sianosis,
Palpasi :
Nadi 82 x/menit, iktus cordis teraba,
Perkusi :
Pada saat di perkusi tidak melebar jantung, bunyi jantung saat diperkusi
pekak.
Auskultasi:
Pada saat di auskultasi irama jantung regular, bunyi jantung lup dup dan
tidak ada bunyi tambahan.
f. Sistem persyarafan

6
1) Nervus I (Olfaktorius)
Dengan mata tertutup pasien dapat mengidentifikasi bau minyak
kayu putih.
2) Nervus II (Optikus)
Pasien dapat melihat tulisan kecil pulpen di kertas dalam jarak 30 cm.
3) Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya senter hp.
4) Nervus IV (Toklear)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke bawah.
5) Nervus V (Trigeminus)
Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada dahi, pipi dan dagu.
6) Nervus VI (Abdusen)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke samping.
7) Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien nampak simetris
8) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5 cm pada kedua
telinga.
9) Nervus IX (Glosofaringeus)
Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asam.
10) Nervus X (Vagus)
Pasien dapat menelan makanan dengan mudah.
11) Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kepala dengan normal, pasien dapat
mengangkat bahu kiri dan menggerakkan tangan kirinya.
12) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah.

7
g. Sistem pencernaan
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris tidak terdapat lesi atau bekas luka dan ada
distensi pada bagian perut bawah sinistra.
Auskultasi :
Bising usus - x/menit
peristaltik
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi :
Suara timpani
h. Sistem musculoskeletal.
Skala otot :
5 2
5 5

Keterangan :

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.
i. Sistem integumen
Warna kulit pasien sawo matang, tidak ada lesi atau luka pada bagian
kaki kanan dan kiri, ada luka serta bengkak di jari dan telapak tangan

8
 dibalut perban dengan luka tertutup dibagian tangan kiri, tidak ada alergi
dan tidak ada gatal.

j. Sistem endokrin
Rambut pasien tampak rapi, suhu klien 36,2oC,CRT >2,
k. Sistem genitalia
Tidak terpasang kateter .

9. Data penunjang
1) Laboratorium

Hasil Normal
RBC(Eritrosit) 4,63 4,7 – 6,1 10^3/uL
HTC(Hematokrit) 40,2 42 – 52 %
MPV 8,6 9 – 13 fL
LYMPH% 16 25 – 40 %
MXD% 14 25 – 30 %
MXD# 1,0 2 – 7,7 10^3/uL
ALT-GPT 7 12 – 40 U/L
Glukosa puasa/BSF 180 76 – 110 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 167 Tidak lebih 125
mg/dl
Glukosa puasa/BSF 143 76-110 mg/dl
HbA 1c 7,3 4–6%

2) Pemeriksaan Radiology
Kesimpulan :
Hasil X-Ray menunjukkan adanya close fraktur distal radius
sinistra.

9
3) Therapy
a. Ondansentron 4 mg
b. Midazolam 2 mg
c. Propofol 150 g
d. Fentanyl 100 mg
e. Ranitidine 50 g
f. Ketorolac 30 mg / 12 jam
g. Tramadol 100 mg
h. Asering10Tpm

10
 B. DATA FOKUS PENGKAJIAN POST OP
1. Keadaan umum :
Klien tampak lemah
2. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing,
a) Look
Terdapat luka operasi tertutup dan terlihat bengkak serta kemerahan di bagian jari dan telapak tangan, ,tidak
terjadi deformitas, dan adanya pembengkakan, luka post orif sepanjang 7 cm
b) Feel
Tidak terdapat peningkatan suhu, dan tidak adanya krepitasi klien mengatakan nyeri, ,nyeri seperti di tusuk-tusuk,
nyeri pada bagian tangan yang baru saja di operasi (tangan dibagian kiri), dengan skala 5 (0-10), dan nyeri
terusberkelanjutan
c) Move
Pasien mengatakan masih pusing, tidak mampu bergerak secara leluasa, dengan kekuatan otot sebagai berikut :
3 1
3 3

11
Analisa Data
No Data : Etilogi Masalah
1 DS: Agen injury fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan masih pusing
Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan kiri
( pada bagian yang baru di operasi)

P : pasien mengatakan nyeri

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : lokasi nyeri pada tangan sebelah kiri
S : dengan skala nyeri 5 (0-10)
T : nyeri berkelanjutan saat bius habis.

DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis,
Tampak terpasang perban di bagian tangan yang
baru saja di operasi (tangan bagian kiri)

2 DS: Resiko infeksi

DO:
Terdapat luka post orif fraktur distal radius sinistra
sepanjang 7 cm

12
Nursing Care Planning
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan agen injury fisik
NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classification)
PAIN MANAJEMEN
selama 1x30 menit diharapkan nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
teratasi. komprehensif
Kriteria hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
Indikator IR ER ketidaknyamanan
1. Melaporkan adanya nyeri 3 5 3. Gunakan teknik komunikasi
2. Luas bagian tubuh yang 3 5 terapeutik untuk mengetahui
terpengaruh pengalaman nyeri pasien.
3. Frekuensi nyeri 3 5 4. Ajarkan tentang tekhnik
4. Panjangnya episode nyeri 3 5 nonfarmakologi
5. Pernyataan nyeri 3 5
6. Ekspresi nyeri pada wajah 3 5

Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan

13
 5. Tidak ada

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi

selama 1x30 menit diharapkan nyeri dapat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
teratasi.
2. Monitor hasil angka leukosit dan hasil
Kriteria hasil : lab lainnya
3. Batasi pengunjung
Indikator IR ER
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
1. Immune status 3 5 yang beresiko
2. Status nutrisi 3 5 5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
akan adanya kemerahan , hangat, atau
3. Deteksi resiko drainae
4. Integritas jaringan : 3 5 6. Inspeksi kondisi luka operasi
7. ajarkan pasien dan keluarga tentang
kulit dan membran tanda-tanda infeksi dan melaporkannya
mukosa pada petugas kesehatan
8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
5. Terapi perilaku : 3 5 cara untuk menghindari infeksi
penyakit atau injuri
6. Penyembuhan luka : 3 5
tahap primer
7. Penyembuhan luka : 3 5
tahap sekunder

14
 8. Pengetahuan : kontrol 3 5
infeksi
9. Control resiko 3 5
Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injury fisik
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : P : pasien mengatakan nyeri
komprehensif Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Hasil : R : nyer ipada bagian tangan sebelah kiri
P : pasien mengatakan nyeri S : skala nyeri 5 (0-10-

15
 Q : nyeri seperti di gigit-gigit T : nyeri berkelanjutan
R : nyeri pada bagian kaki
jempolsebelah kanan O:
S : skala nyeri 8 (0-10- Pasien tampak meringis
T : nyeri berkelanjutan Tampak balutan perban di bagian tangan
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari sebelah kiri
ketidaknyamanan Terpasang infus Asering 500 ml (10 Tpm)
Hasil : klien tampak meringis
3. Menggunakan teknik komunikasi A : Masalah belum teratasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
Hasil : pasien megatakan nyeri seperti
ditusuk-tusul
4. Mengajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi Indikator IR ER
Hasil : Pasien menarik nafas dalam
dan menghembuskan nafas lebih
panjang dari menarik nafasnya
(relaksasi distraksi),

16
 1. Melaporkan adanya nyeri 5 5
2. Luas bagian tubuh yang 3 5
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 3 5
4. Panjangnya episode nyeri 3 5
2 Resiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. Pernyataan nyeri 3 5
sistemik dan lokal
6. Ekspresi nyeri pada wajah 3 5
Hasil : ada nya kemerahan pada luka
post op
2. Memonitor hasil angka leukosit dan P : Lanjutkan intervensi
hasil lab lainnya
Hasil : hasil leukosit masih dalam
batas normal
3. Mempertahankan teknik aseptik pada S:
pasien yang beresiko
Hasil : luka post op pasien tampak O : Masih terdapat kemerahan pada bekas
membaik post op dan terasa hangat
4. Menginspeksi kulit dan membran
mukosa akan adanya kemerahan , A : Masalah Teratasi sebagian
hangat, atau drainae
Hasil : masih terdapat kemerahan dan
terasa hangat
5. Menginspeksi kondisi luka operasi
Hasil : terdapat kemerahan di bekas
jahitan post op
6. Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang cara untuk menghindari

17
infeksi Indikator IR ER
Hasil : pasien mengerti dan akan 1. Immune status 3 5
dilakukan ketika pulang kerumah
2. Status nutrisi 3 5
3. Deteksi resiko
4. Integritas jaringan : 3 5
kulit dan membran
mukosa
5. Terapi perilaku : 3 5
penyakit atau injuri
6. Penyembuhan luka : 3 5
tahap primer
7. Penyembuhan luka : 3 5
tahap sekunder
8. Pengetahuan : kontrol 3 5
infeksi
9. Control resiko 3 5

P : lanjutkan intervensi

18
F. Catatan Perkembangan
No Hari, tanggal/ Diagnosa Implementasi
jam Keperawatan
1 Selasa , 21 Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri
januari 2020 berhubungan
secara komprehensif
Jam : 10.00 dengan agen injury
Wita fisik Hasil :
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian tangan
sebelah kiri
S : skalanyeri 5 (0-10-
T : nyeri hilang timbul
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
Hasil : klien tampak tenang
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
Hasil : pasien megatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
19
Evaluasi Paraf
S : P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada bagian kaki jempol
sebelah kanan
S : skala nyeri 4 (0-10-
T : nyeri hilang timbul
O:
Pasien tampak tenang
Tampak balutan perban di bagian
tangan sebelah kiri
Terpasang infuse Asering 500 ml (10
Tpm)
A : masalah teratasi sebagian
 4. Ajarkan tentang tekhnik Indikator IR ER
nonfarmakologi 1. Melaporkan adanya 5 5

Hasil : Pasien menarik nafas nyeri

dalam dan menghembuskan 2. Luas bagian tubuh 5 5

nafas lebih panjang dari yang terpengaruh

menarik nafasnya (relaksasi 3. Frekuensi nyeri 5 5

distraksi), 4. Panjangnya episode 5 5

nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri pada 5 5
wajah
P : intervensi dihentikan , pasien
pulang

S:
1. Memonitor tanda dan gejala
Resiko infeksi infeksi sistemik dan lokal O : Masih terdapat kemerahan pada
Hasil : ada nya kemerahan pada bekas post op dan terasa hangat
luka post op
2. Mempertahankan teknik A : Masalah Teratasi sebagian
aseptik pada pasien yang
beresiko
Hasil : luka post op pasien

20
tampak membaik
3. Menginspeksi kulit dan
membran mukosa akan
adanya kemerahan , hangat,
atau drainae
Indikator IR ER
Hasil : masih terdapat kemerahan
dan terasa hangat 1. Immune status 5 5
4. Menginspeksi kondisi luka 2. Status nutrisi 5 5
operasi
Hasil : terdapat kemerahan di 3. Deteksi resiko 5 5
bekas jahitan post op 4. Integritas 5 5
jaringan : kulit
dan membran
mukosa
5. Terapi perilaku : 5 5
penyakit atau
injuri
6. Penyembuhan 5 5
luka : tahap
primer
7. Penyembuhan 5 5
luka : tahap
sekunder

21
 8. Pengetahuan : 5 5
kontrol infeksi
9. Control resiko 5 5

P : intervensi dihentikan , pasien

pulang

22