FORMULIR PENDAFTARAN SMA

PPDB PROVINSI SUMATERA UTARA Kode Formulir

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Formulir Untuk Calon Peserta
Jalur Zonasi Jarak Tempat Tinggal C1
DATA PESERTA

No. Registrasi : 206992

Nama Lengkap : PAHOTAN AGUSTINUS MANIK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : BENGKULU , 15-08-2006
Nama Orang Tua : LISTER MANIK
No. Telepon : 081264268790
Alamat Rumah : JONGGI NI HUTA
Provinsi : SUMATERA UTARA
Koordinat : ( 2.83018410000000000 , 99.10327590000000000 )
Usia : 5034 hari

DATA PENDUDUK

NIK : 1208131508060002

SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU

Sekolah Pilihan 1 : SMA NEGERI 1 DOLOK PANRIBUAN Kab/Kota : KABUPATEN SIMALUNGUN

Jarak ke Sekolah : 8875 meter

Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan
kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ................. , .................... 2020

Orang tua / Wali, Calon Peserta Didik Baru ,

_______________________________ PAHOTAN AGUSTINUS MANIK

Teregistrasi pada : 20-06-2020 10:04:12