# REG : 35.2.1.100.1.20.

224535

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ROTSI AFTIKHA ATIRA KUSUMA

Nomor STR : 35.2.1.100.1.20.224535
Wahana : RS Sumberglagah / MOJOKERTO
Universitas : Univ. Muhammadiyah Malang

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;

4. Bekerja sesuai dengan standar kompetensi, standar pelayanan dan standar profesi;

5. Mengintegrasikan semua pengetahuan, keterampilan, dan sikap yang diperoleh selama pendidikan
dan mengaplikasikannya dalam pelayan kesehatan;

6. Mengembangkan keterampilan praktik kedokteran pelayanan kesehatan primer yang menekankan

pada upaya promotif dan preventif;

7. Bekerja dalam batas kewenangan klinis, mematuhi peraturan internal fasilitas pelayanan
kesehatan, serta ketentuan hukum dan etika;

8. Berperan aktif dalam tim pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan;

9. Bersedia mentaati peraturan dan ketentuan pelaksanaan Internsip sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;

10. Bersedia mengembalikan biaya (perjalanan, akomodasi, dan/atau biaya bantuan hidup) yang telah
saya terima dari anggaran negara jika mengundurkan diri pada saat pelaksanaan program internsip;
dan

11. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

.........................................., .......................... 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ROTSI AFTIKHA ATIRA KUSUMA

Nomor STR : 35.2.1.100.1.20.224535
Wahana : RS Sumberglagah / MOJOKERTO
Universitas : Univ. Muhammadiyah Malang

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai

kekuatan hukum tetap, karena melakukan tidak pidana kejahatan;

2. Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik (aktif/pasif);

3. Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;

4. Bagi peserta wanita, tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama masa penugasan berlangsung;

5. Tidak memiliki faktor risiko penyakit dan/atau hamil dengan lampiran data dan surat keterangan
dokter Rumah Sakit;

6. Tidak termasuk ODP atau PDP atau sedang menderita/terjangkiti COVID-19;

7. Bersedia ditugaskan dan/atau dipindahkan dari Wahana yang dipilih ke Wahana lain sesuai
kebutuhan pelayanan;

8. Bersedia mengikuti dan mentaati segala ketentuan yang berlaku di Kementerian Kesehatan;

9. Bahwa saya memiliki Izin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri.

.........................................., .......................... 2020

Mengetahui:
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali/ Suami/ Istri

Materai 6000

( ....................................... ) ( ....................................... )
 LAMPIRAN

Lampiran: Surat Keterangan Dokter dan pendukung lainnya yang dipersyaratkan

Catatan:

Pakta Integritas, Surat Pernyataan, dan Lampiran difoto menjadi 1 file untuk diupload, paling lambat
seperti yang ada di pengumuman.