SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN/KEASLIAN DOKUEMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan :

Formasi yang di lamar :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang digunakan sebagai
persyaratan untuk melamar dan pemberkasan usul penetapan Nomor Induk Pegawai adalah
dokumen yang benar saya miliki dan bisa dipertanggung jawabkan keabsahannya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
Pemerintah Kabupaten Jember, apabila dikemudian hari terbukti dokumen tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan tidak ada
unsur paksaan dari siapapun.

Jember , ........Desember 2021

Yang MembuatPernyataan

Materai
Rp. 10.000

(....................................)