Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57
58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91
 92

93

94

95

96

97

98

99

100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
NIK
itas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Agus Suherman L 1

Nicholas Putra L 1

Anggun C P 1

Dewi R P 3

Tri Rahma P 1

Dian Sri P 5
Claire M P 4

Sandy Aulia P 1

Lina Rahmawati P 1

Ahmad Dhanu L 4

Kurniawan L 1

Ilham L 4

Titi Kamal P 2

Ari Semesta L 1

Indra L 1

Budi L 4

Dyah P 1

Adi L 2

Eko L 1

Nurul P 1

Rizki L 3

Maria P 2

Ratih P 1
Ni Made Putu P 1

Arif L 4

Pratiwi P 2

Kartika Sari P 1

Wulandari P 1

Fajar L 4

Bayu L 1

Mirna Lestari P 1

Anita P 3

Muhammad Rachman L 4

Angga Kusuma L 1

Rahmawati P 4

Fitria P 4

Retno P 1

Kurnia Ratna P 4

Novita P 1

Aditya L 1
Ria P 3

Nugroho L 1

Putu Dwi Kuncoro L 1

Handayani P 5

Rahayu P 1

Yunita P 1

Rina P 5

Ade P 3

Widya P 5

Intan P 1

Diah P 1

Agustina P 1

Made Herbawa L 2

Rizky Aditya L 5

Setiawan L 1

Abdul L 1

Rini P 1
Wahyuni P 5

Yulia P 2

Maya P 1

Puji P 5

Utami P 1

Amalia P 3

Dina P 1

Devi P 5

Citra P 1

Arief L 5

Munaroh P 3

Bagus L 5

Hidayat L 1

Hendra L 1

Eva P 1

Endah P 2

Raden Bagus L 3
Bambang Pamungkas L 1

Alan Budi L 5

Cahyono L 5

Achmad L 1

Aulia Melodi P 5

Surya L 1

Amelia P 5

Prima P 1

Anggi P 5

Hadi L 1

Diana 0 5

Anggraini P 1

Wulansari P 3

Saputra L 1

Yuni Shara P 1

Winda Utami P 5

Dian Sastro P 5
Ririn Ekawati P 5

Lusia Laras P 2

Tri Utamie P 1

Wawan Handawan L 2

Dwi Handayani P 1

Rizka Sukmalia P 5

Nita Rachmawati P 3

Putra Adinata L 1

Rian Prabowo L 2

**Komorbid: ***Merek Vaksin

1= Hipertensi 1 = Sinopharm
2= Diabetes 2 = Sinovac
3= Penyakit Jantung 3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

21 18-30

34 31-45
33 31-45

46 46-59

29 18-30

46 46-59

34 31-45

18 18-30

18 18-30

21 18-30

29 18-30

28 18-30

28 18-30

28 18-30

27 18-30

21 18-30

30 18-30

45 31-45

39 31-45
44 31-45

44 31-45

35 31-45

39 31-45

43 31-45

21 18-30

20 18-30

30 18-30

19 18-30

18 18-30

47 46-59

59 46-59

19 18-30

58 46-59

49 46-59

20 18-30

32 31-45
20 18-30

57 46-59

35 31-45

27 18-30

38 31-45

27 18-30

49 46-59

28 18-30

28 18-30

23 18-30

37 31-45

30 18-30

29 18-30

50 46-59

32 31-45

40 31-45

40 31-45
21 18-30

31 31-45

24 18-30

23 18-30

39 31-45

28 18-30

52 46-59

28 18-30

53 46-59

29 18-30

54 46-59

42 31-45

23 18-30

46 46-59

21 18-30

58 46-59

42 31-45
23 18-30

44 31-45

29 18-30

45 31-45

30 18-30

46 46-59

45 31-45

47 46-59

42 31-45

32 31-45

48 46-59

33 31-45

52 46-59

33 31-45

52 46-59

45 31-45

37 31-45
 33 31-45

59 46-59

44 31-45

45 31-45

43 31-45

32 31-45

38 31-45

31 31-45

31 31-45

kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Warung Jambu

Jambu dua

Kelapa Lilin

Warung Jambu

Warung Jambu

Belimbing dua
Jambu Air

Jambu Air
Jambu lima

Jambu tiga
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

v
v

v
 v

v
 v

v
v

v
v

v
v

v
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

Jantung

Demam

v v

DM
 v

v v

Jantung

DM

v v

Jantung

Paru Kronis

v Batpil

DM

v v

DM

v Jantung
 v

Batpil

v v

DM

v v

v Paru Kronis

Batpil

v
v v

Batpil

v v

Ginjal

v Post-Covid

Batpil

v v

Paru Kronis

v v

Demam

v v

Ginjal
 v

v Paru Kronis

Jantung

v v

Demam

v v

Post-Covid

v Jantung

v Paru Kronis

Paru Kronis
 Jantung

Post-Covid

Demam

Post-Covid

Jantung

Paru Kronis

Paru Kronis

Post-Covid

Paru Kronis

Jantung
 v

Paru Kronis

Demam

Jantung

v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm

Sinopharm
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

1 Okt 2020 22 Okt 2020

22 Okt 2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi

Tidak mau diimunisasi