RS.

Grandmed RM:14
Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Nama :
Telp: 061-7955114 Fax. 061-79549 Tgl. Lahir : L/P
Email: rsgrandmedistra@gmail.com No. RM :

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR (RESUME MEDIS)

No. Rekam Medis : RAHASIA
No. Kartu : Jenis Kelamin: Laki- Laki Perempuan

Nama Pasien : Tgl Lahir : Kelas Rawatan :

Alamat : Umur : Ruang Rawatan :
Tgl. Masuk : Tgl. Keluar / Meninggal/ Rujuk :
Penanggung Pembayaran : Dirujuk ke :
Jenis Kepesertaan :
Keluhan Utama / Masalah Waktu Masuk :
Nyeri perut kanan atas
Anamnesa :
Os datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas(+) dialami sejak 1minggu yang lalu; badan berwarna
kekuningan(+); mual(+); muntah(-); penurunan nafsu makan(+); RPS: penyakit batu saluran empedu(+)

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran:CM; TD:134/81mmhg; HR:88x/i; RR:20x/mnt; T: 36.2

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

ERCP: CBD stone; dilatasi CBD proximal dan IHBD; stent placement

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :

CBD Stone K80.5

Diagnosa Sekunder : Kode ICD 10 :

Stent at CBD Z96.8
Tindakan : ERCP Kode ICD 9 CM :
51.10
Terapi diruangan :
Ivfd asering; inj.ceftriaxone; PCT 500mg; dexamethason; ranitidin; candistatin drop

Terapi Saat Pulang:

PCT 500mg; candistatin drop 3x1ml

Keadaan Waktu Keluar :

 Sembuh  Rujuk  PAPS  Meninggal Dunia  Lain-lain
Pengobatan dilanjutkan di:
 Pulang Berobat Jalan/Kontrol tgl:…………..….……….Jam:………  Rujuk Balik Puskesmas/ Klinik  RS Lain
 Lain-lain: ………………………………………..
Dengan ini saya menyetujui penggunaan informasi tentang Pelayanan Kesehatan yang saya terima dari RS Grandmed untuk kepentingan
administrasi pembayaran pelayanan kesehatan.

Nama & Tanda Tangan Dokter Yang Merawat, Nama & Tanda Tangan Pasien/ Keluarga Pasien,

------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------