Lampiran 1

TABULASI PENGKAJIAN KOMUNITAS

Proporsi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin

No Jenis Kelamin Jumlah Persent (%)
1 Laki- Laki 21
2 Perempuan 15
Jumlah 36

Proporsi Penduduk Berdasarkan Umur dalam tahun

No Umur Dalam Tahun Jumlah Persent (%)
1 0-<5 2
2 5 - < 13 3
3 13 - < 18 6
4 18 - < 45 16
5 45 - < 60 7
6 60 - < 90 2
7 90 > 0
Jumlah 36 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Status Perkawinan

No Status Perkawinan Jumlah Persent (%)
1 Kawin 16
2 Tidak Kawin 19
3 Janda/ Duda 1
Jumlah 36 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama Jumlah Persent (%)
1 Islam 36
2 Kristen 0
3 Hindu 0
4 Budha 0
5 Katholic 0
6 Lain- lain 0
Jumlah 36 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Suku

No Suku Jumlah Persent (%)
1 Jawa 0
2 Madura 36
3 Lain- lain 0
Jumlah 36 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Jumlah Persent (%)
1 Tidak Sekolah 16
2 TK 1
3 SD 8
4 SMP 6
Lampiran 2

5 SMA 3
6 PT 2
7 Non Formal 0
Jumlah 36 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Pekerjaan Jumlah Persent (%)
1 PNS/ TNI/Polri 2
2 Pegawai Swasta 4
3 Wiraswasta 8
4 Petani 14
5 Buruh Tani 0
6 Nelayan 0
7 Tidak Bekerja 8
8 Lain- lain 0
Jumlah 36 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pendapatan (Per KK)

No Pendapatan Jumlah Persent (%)
1 < 1 juta 0
2 1 - < 3 Juta 5
3 3 juta > 5
Jumlah 10 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pengeluaran (Per KK)

No Pengeluaran Jumlah Persent (%)
1 < 1 juta 0
2 1 - < 3 Juta 10
3 3 juta > 0
Jumlah 10 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan penyakit 6 bulan terakhir (Tiap Anggota Keluarga)

No Penyakit 6 bulan terakhir Jumlah Persent (%)
1 ISPA
2 TBC
3 HT
4 Jantung 1
5 Stroke 2
6 DM
7 DHF
8 Diare
9 Gatal 1
10 Gangguan Jiwa
11 Lain- lain
Jumlah 100
Lampiran 3

Proporsi PUS yang menjadi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Kontrasepsi Yang dipakai
No KB Jumlah Persent (%)
1 IUD 0 0
2 Pil 1 Proporsi
3 Suntik 3 0 PUS
4 Kondom 0 0 yang
5 Implan 0
6 MOW 0 0
7 MOP 0 0
Jumlah 100
mempunyai Keluhan
No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Ya
2 Tidak 4
Jumlah 100

Proporsi PUS Berdasarkan Alasan Yang Tidak Menjadi Akseptor KB

No Alasan Tidak KB Jumlah Persent (%)
1 Takut 0 0
2 Dilarang Suami 0 0
3 Lain- lain 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi PUS yang memiliki penyakit Kelamin

No Penyakit Kelamin Jumlah Persent (%)
1 Gonorea 0 0
2 Siphilis 0 0
3 HIV 0 0
4 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan ANC

No ANC Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0 0
2 Tidak Rutin 0 0
3 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil yang melakukan Imun TT

No Imun TT Jumlah Persent (%)
1 Lengkap 0 0
2 Tidak Lengkap 0 0
3 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0
Lampiran 4

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Buku KIA

No Buku KIA Jumlah Persent (%)
1 Punya 0 0
2 Tidak Punya 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil yang Konsumsi Pil Fe

No Pil Fe Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0 0
2 Tidak Rutin 0 0
3 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Keluhan

No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Anemia 0 0
2 Pre Eklamsia 0 0
3 Lain-lain 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan status Gizi

No Status Gizi Jumlah Persent (%)
1 Baik 0 0
2 Cukup 0 0
3 Kurang 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Cara Melahirkan

No Rencana Lahir Jumlah Persent (%)
1 Spontan 0 0
2 SC 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Penolong Persalinan

No Penolong Jumlah Persent (%)
1 Dokter 0 0
2 Bidan 0 0
3 Dukun 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan Kondisi ASI

No ASI Jumlah Persent (%)
1 Lancar 0 0
2 Tidak Lancar 0 0
Jumlah 0 0
Lampiran 5

Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan ada tidaknya keluhan

No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Ya 0 0
2 Tidak 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan BB di KMS

No BB di KMS Jumlah Persent (%)
1 Hijau 0 0
2 Kuning 1 0
3 Merah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan minum ASI Eksklusif

No ASI Eksklusif Jumlah Persent (%)
1 Ya 1 0
2 Tidak 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan Imunisasi Dasar

No Imunisasi Dasar Jumlah Persent (%)
1 Lengkap 1 0
2 Belum lengkap 0 0
3 Tidak Lengkap 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan keikutsertaan dalam posyandu

No Posyandu Jumlah Persent (%)
1 Rutin 1 0
2 Tidak Rutin 0 0
3 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan pemberian Vit. A

No Vit. A Jumlah Persent (%)
1 Rutin 1 0
2 Tidak Rutin 0 0
3 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Balita berdasarkan Konsumsi MP ASI

No MP ASI Jumlah Persent (%)
1 < 6 bulan 1
2 >6 bulan
Jumlah 100
Lampiran 6

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan status Gizi

No Status Gizi Jumlah Persent (%)
1 Baik 1
2 Cukup
3 Kurang
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan status imunisasi

No Imunisasi Jumlah Persent (%)
1 Lengkap 1
2 Tidak Lengkap
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Kebiasaan Gosok Gigi

No Gosok Gigi Jumlah Persent (%)
1 Rutin 1
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Pernah tidaknya mengalami sakit Gigi

No Sakit Gigi Jumlah Persent (%)
1 Ya
2 Tidak 1
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Tidak Naik Kelas

No Tidak Naik Kelas Jumlah Persent (%)
1 Pernah 0 0
2 Tidak Pernah 0 0
Jumlah 0 0

Proporsi Remaja berdasarkan Kenakalan

No Kenakalan Remaja Jumlah Persent (%)
1 Rokok 2
2 Napza
3 Miras
4 Seks Bebas
5 Geng Motor
6 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Remaja berdasarkan Keikutsertaan dalam organisasi

No Ikut Organisasi Jumlah Persent (%)
1 Aktif 3

2 Tidak Aktif 1
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan keikutsertaan dalam posyandu

Lampiran 7

No Posyandu Jumlah Persent (%)

1 Rutin 3
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan

No Pemeriksaan Kesehatan Jumlah Persent (%)
1 Rutin 3
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan Kegiatan social

No Kegiatan Sosial Jumlah Persent (%)
1 Rutin 3
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Status Rumah

No Status Rumah Jumlah Persent (%)
1 Sendiri 10
2 Sewa
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jenis Rumah

No Jenis Rumah Jumlah Persent (%)
1 Permanen 8
2 Semi Permanen 2
3 Tidak Permanen
Jumlah 100

Proporsi Rumah Berdasarkan Lantai

No Lantai Jumlah Persent (%)
1 Aman 8
2 Tidak Aman 2
Jumlah 100

Proporsi Rumah Berdasarkan Ventilasi

No Ventilasi Jumlah Persent (%)
1 <20 % 2
2 >20% 8
Jumlah 100
Lampiran 8

Proporsi Keluarga Berdasarkan Luas Rumah 8m2/org

No L Rumah 8m2/org Jumlah Persent (%)
1 Ya 10
2 Tidak
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Sumber Air Bersih

No Sumber Air Bersih Jumlah Persent (%)
1 PAM 10
2 Sumur
3 Sungai
4 Lain-lain
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Sumber Air Minum

No Sumber Air Minum Jumlah Persent (%)
1 Air Masak
2 Air Mineral 10
3 Tidak Masak
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jenis Jamban

No Jenis Jamban Jumlah Persent (%)
1 Leher Angsa 10
2 Cemplung
3 Tidak Punya
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Tempat BAB

No Tempat BAB Jumlah Persent (%)
1 WC 10
2 Sungai
3 Ladang
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Adanya Jentik

No Jentik Jumlah Persent (%)
1 Ada 2
2 Tidak Ada 8
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Ada Tidaknya Tempat sampah

No Tempat Sampah Jumlah Persent (%)
1 Ditimbun 10
2 Dibakar 10 10
3 TPA 80
Jumlah 100
Lampiran 9

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kondisi Saluran Limbah

No Saluran Limbah Jumlah Persent (%)
1 Got 2
2 Sungai 8
3 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Ada tidaknya Binatang

No Binatang Jumlah Persent (%)
1 Piaraan 5
2 Pengerat
3 Serangga
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kondisi Kandang Ternak

No Kandang Ternak Jumlah Persent (%)
1 Bersih 3
2 Kotor 2
3 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pemanfaatan Fasyankes

No Pemanfaatan Fasyankes Jumlah Persent (%)
1 RS 4
2 PKM 6
3 Klinik
4 Alternatif
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jaminan Kesehatan

No Jaminan Kesehatan Jumlah Persent (%)
1 BPJS 10
2 Mandiri
3 Lain-lain
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kebiasaan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)

No CTPS Jumlah Persent (%)
1 Ya 4
2 Tidak 6
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Konsumsi Lauk/ Hari

No Konsumsi Lauk/ hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 10
2 Tidak
Jumlah 100
Lampiran 10

Proporsi Keluarga Berdasarkan Makan Sayur dan Buah/ Hari

No Makan Sayur dan Buah/ Hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 10
2 Tidak
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Tidak Merokok Dalam Rumah

No Tidak Merokok Dalam Rumah Jumlah Persent (%)
1 Ya 3
2 Tidak 7
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Olah Raga/ Hari

No Olah Raga/ hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 3
2 Tidak 7
Jumlah 100

Fasilitas Pendidikan
No Jenis Pendidikan Jumlah
1 TK 2
2 SD 2
3 SMP 1
4 SMA 0
5 PT 0

FasilitasKesehatan
No Jenis fasilitas kesehatan Jumlah

1. RS
2. PKM
3. Klinik swasta
4. Poskesdes/ponkesdes 1
5. Posyandu balita 3
6. Posyandu lansia 1
7. Klinik alternatif
8. Lain-lain

KegiatanKelompok
No Jenis kegiatan kelompok Jumlah
1. Karang taruna 7
2. PKK 7
3. TPA 6
4. Kegiatan keagamaan 6
5. Lain-lain

TempatIbadah
No Jenis tempat ibadah Jumlah
1. Masjid 6
Lampiran 11

2. Mushola 16
3. Gereja
4. Vihara
5. Pura
6. Lain-lain

TempatOlahrag
No Tempat olahraga Jumlah
1. Lap.sepak bola 1
2. Lap. Volley 3
3. Lap. Bulu tangkis 1
4. Lain-lain

TempatPertemuan
No Tempat pertemuan Jumlah
1. Balai desa 1
2. Balai dukuh 1
3. Balai RW
4. Balai RT
5. Lain-lain

Pusat KegiatanEkonomi
No Jenis Jumlah
1. Pasar tradisional
2. Pasar swalayan
3. Toko kelontong 15
4. Warung 20
5. Lain-lain

Industry
No Jenis Jumlah
1. Makanan
2. Pakaian
3. Sepatu
4. Tahu
5 Tempe

Keamanan
No Fasilitas keamanan Jumlah
1. Pemadam kebakaran
2. Pos polisi
3. Pos kampling 5
4. Lain-lain

Transportasi
No Jenis Jumlah
1. Angkutan umum
2. Angkutan pribadi

Politik dan Pemerintah

Lampiran 12

No Jenis Ada / tidak

1. Struktur organisasi Ada
2. PKK,LKMD,dll Ada
3. Kebijakan yankes Ada

FalisistasKomunikasi
No Fasilitaskomunikasi Ada/tidak
1. Radio Ada
2. TV Ada
3. Telepon/hp Ada
4. Internet Ada
5. Koran/majalah Tidak

LayananInformasi
No Layanan informasi Ada/tidak
1. Radio Ada
2. TV Ada
3. Internet Ada
4. Papan pengumuman Ada
5. Keliling Ada

Rekreasi
No Rekreasi Ada/tidak
1. Wisata alam Tidak
2. Kolam renang Tidak
3. Taman kota Tidak
4 Bioskop Tidak
5 Lain-lain
Lampiran 13