Lampiran 1

TABULASI PENGKAJIAN KOMUNITAS

Proporsi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin

No Jenis Kelamin Jumlah Persent (%)
1 Laki- Laki
2 Perempuan
Jumlah

Proporsi Penduduk Berdasarkan Umur dalam tahun

No Umur Dalam Tahun Jumlah Persent (%)
1 0-<5
2 5 - < 13
3 13 - < 18
4 18 - < 45
5 45 - < 60
6 60 - < 90
7 90 >
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Status Perkawinan

No Status Perkawinan Jumlah Persent (%)
1 Kawin
2 Tidak Kawin
3 Janda/ Duda
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama Jumlah Persent (%)
1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Katholic
6 Lain- lain
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Suku

No Suku Jumlah Persent (%)
1 Jawa
2 Madura
3 Lain- lain
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Jumlah Persent (%)
1 Tidak Sekolah
2 TK
3 SD
4 SMP
Lampiran 2

5 SMA
6 PT
7 Non Formal
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Pekerjaan Jumlah Persent (%)
1 PNS/ TNI/Polri
2 Pegawai Swasta
3 Wiraswasta
4 Petani
5 Buruh Tani
6 Nelayan
7 Tidak Bekerja
8 Lain- lain
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pendapatan (Per KK)

No Pendapatan Jumlah Persent (%)
1 < 1 juta
2 1 - < 3 Juta
3 3 juta >
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pengeluaran (Per KK)

No Pengeluaran Jumlah Persent (%)
1 < 1 juta
2 1 - < 3 Juta
3 3 juta >
Jumlah 100

Proporsi Penduduk Berdasarkan penyakit 6 bulan terakhir (Tiap Anggota Keluarga)

No Penyakit 6 bulan terakhir Jumlah Persent (%)
1 ISPA
2 TBC
3 HT
4 Jantung
5 Stroke
6 DM
7 DHF
8 Diare
9 Gatal
10 Gangguan Jiwa
11 Lain- lain
Jumlah 100
Lampiran 3

Proporsi PUS yang menjadi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Kontrasepsi Yang dipakai
No KB Jumlah Persent (%)
1 IUD 0
2 Pil Proporsi
3 Suntik 0 PUS
4 Kondom 0 yang
5 Implan
6 MOW 0
7 MOP 0
Jumlah 100
mempunyai Keluhan
No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah 100

Proporsi PUS Berdasarkan Alasan Yang Tidak Menjadi Akseptor KB

No Alasan Tidak KB Jumlah Persent (%)
1 Takut 0
2 Dilarang Suami 0
3 Lain- lain 0
Jumlah 0

Proporsi PUS yang memiliki penyakit Kelamin

No Penyakit Kelamin Jumlah Persent (%)
1 Gonorea 0
2 Siphilis 0
3 HIV 0
4 Lain-lain 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan ANC

No ANC Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0
2 Tidak Rutin 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil yang melakukan Imun TT

No Imun TT Jumlah Persent (%)
1 Lengkap 0
2 Tidak Lengkap 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah 0
Lampiran 4

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Buku KIA

No Buku KIA Jumlah Persent (%)
1 Punya 0
2 Tidak Punya 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil yang Konsumsi Pil Fe

No Pil Fe Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0
2 Tidak Rutin 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Keluhan

No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Anemia 0
2 Pre Eklamsia 0
3 Lain-lain 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan status Gizi

No Status Gizi Jumlah Persent (%)
1 Baik 0
2 Cukup 0
3 Kurang 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Cara Melahirkan

No Rencana Lahir Jumlah Persent (%)
1 Spontan 0
2 SC 0
Jumlah 0

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Penolong Persalinan

No Penolong Jumlah Persent (%)
1 Dokter 0
2 Bidan 0
3 Dukun 0
Jumlah 0

Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan Kondisi ASI

No ASI Jumlah Persent (%)
1 Lancar 0
2 Tidak Lancar 0
Jumlah 0
Lampiran 5

Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan ada tidaknya keluhan

No Keluhan Jumlah Persent (%)
1 Ya 0
2 Tidak 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan BB di KMS

No BB di KMS Jumlah Persent (%)
1 Hijau 0
2 Kuning 0
3 Merah 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan minum ASI Eksklusif

No ASI Eksklusif Jumlah Persent (%)
1 Ya 0
2 Tidak 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan Imunisasi Dasar

No Imunisasi Dasar Jumlah Persent (%)
1 Lengkap 0
2 Belum lengkap 0
3 Tidak Lengkap 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan keikutsertaan dalam posyandu

No Posyandu Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0
2 Tidak Rutin 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan pemberian Vit. A

No Vit. A Jumlah Persent (%)
1 Rutin 0
2 Tidak Rutin 0
3 Tidak Pernah 0
Jumlah 0

Proporsi Balita berdasarkan Konsumsi MP ASI

No MP ASI Jumlah Persent (%)
1 < 6 bulan
2 >6 bulan
Jumlah 100
Lampiran 6

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan status Gizi

No Status Gizi Jumlah Persent (%)
1 Baik
2 Cukup
3 Kurang
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan status imunisasi

No Imunisasi Jumlah Persent (%)
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Kebiasaan Gosok Gigi

No Gosok Gigi Jumlah Persent (%)
1 Rutin
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Pernah tidaknya mengalami sakit Gigi

No Sakit Gigi Jumlah Persent (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah 100

Proporsi Anak Sekolah berdasarkan Tidak Naik Kelas

No Tidak Naik Kelas Jumlah Persent (%)
1 Pernah 0
2 Tidak Pernah 0
Jumlah 0

Proporsi Remaja berdasarkan Kenakalan

No Kenakalan Remaja Jumlah Persent (%)
1 Rokok
2 Napza
3 Miras
4 Seks Bebas
5 Geng Motor
6 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Remaja berdasarkan Keikutsertaan dalam organisasi

No Ikut Organisasi Jumlah Persent (%)
1 Aktif

2 Tidak Aktif
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan keikutsertaan dalam posyandu

Lampiran 7

No Posyandu Jumlah Persent (%)

1 Rutin
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan

No Pemeriksaan Kesehatan Jumlah Persent (%)
1 Rutin
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi lansia berdasarkan Kegiatan social

No Kegiatan Sosial Jumlah Persent (%)
1 Rutin
2 Tidak Rutin
3 Tidak Pernah
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Status Rumah

No Status Rumah Jumlah Persent (%)
1 Sendiri
2 Sewa
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jenis Rumah

No Jenis Rumah Jumlah Persent (%)
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak Permanen
Jumlah 100

Proporsi Rumah Berdasarkan Lantai

No Lantai Jumlah Persent (%)
1 Aman
2 Tidak Aman
Jumlah 100

Proporsi Rumah Berdasarkan Ventilasi

No Ventilasi Jumlah Persent (%)
1 <20 %
2 >20%
Jumlah 100
Lampiran 8

Proporsi Keluarga Berdasarkan Luas Rumah 8m2/org

No L Rumah 8m2/org Jumlah Persent (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Sumber Air Bersih

No Sumber Air Bersih Jumlah Persent (%)
1 PAM
2 Sumur
3 Sungai
4 Lain-lain
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Sumber Air Minum

No Sumber Air Minum Jumlah Persent (%)
1 Air Masak
2 Air Mineral
3 Tidak Masak
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jenis Jamban

No Jenis Jamban Jumlah Persent (%)
1 Leher Angsa
2 Cemplung
3 Tidak Punya
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Tempat BAB

No Tempat BAB Jumlah Persent (%)
1 WC
2 Sungai
3 Ladang
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Adanya Jentik

No Jentik Jumlah Persent (%)
1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Ada Tidaknya Tempat sampah

No Tempat Sampah Jumlah Persent (%)
1 Ditimbun 10
2 Dibakar 10
3 TPA 80
Jumlah 100
Lampiran 9

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kondisi Saluran Limbah

No Saluran Limbah Jumlah Persent (%)
1 Got
2 Sungai
3 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Ada tidaknya Binatang

No Binatang Jumlah Persent (%)
1 Piaraan
2 Pengerat
3 Serangga
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kondisi Kandang Ternak

No Kandang Ternak Jumlah Persent (%)
1 Bersih
2 Kotor
3 Tidak Ada
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pemanfaatan Fasyankes

No Pemanfaatan Fasyankes Jumlah Persent (%)
1 RS
2 PKM
3 Klinik
4 Alternatif
Jumlah 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Jaminan Kesehatan

No Jaminan Kesehatan Jumlah Persent (%)
1 BPJS 72 72%
2 Mandiri 28 28%
3 Lain-lain 0 0%
Jumlah 100 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Kebiasaan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)

No CTPS Jumlah Persent (%)
1 Ya 53 53%
2 Tidak 47 47%
Jumlah 100 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Konsumsi Lauk/ Hari

No Konsumsi Lauk/ hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 90 90%
2 Tidak 10 10%
Jumlah 100 100
Lampiran 10

Proporsi Keluarga Berdasarkan Makan Sayur dan Buah/ Hari

No Makan Sayur dan Buah/ Hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 95 95%
2 Tidak 5 5%
Jumlah 100 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Tidak Merokok Dalam Rumah

No Tidak Merokok Dalam Rumah Jumlah Persent (%)
1 Ya 39 39%
2 Tidak 61 61%
Jumlah 100 100

Proporsi Keluarga Berdasarkan Olah Raga/ Hari

No Olah Raga/ hari Jumlah Persent (%)
1 Ya 25 25%
2 Tidak 75 75%
Jumlah 100 100

Fasilitas Pendidikan
No Jenis Pendidikan Jumlah
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 PT

FasilitasKesehatan
No Jenis fasilitas kesehatan Jumlah

1. RS
2. PKM
3. Klinik swasta
4. Poskesdes/ponkesdes
5. Posyandu balita
6. Posyandu lansia
7. Klinik alternatif
8. Lain-lain

KegiatanKelompok
No Jenis kegiatan kelompok Jumlah
1. Karang taruna
2. PKK
3. TPA
4. Kegiatan keagamaan
5. Lain-lain

TempatIbadah
No Jenis tempat ibadah Jumlah
1. Masjid
Lampiran 11

2. Mushola
3. Gereja
4. Vihara
5. Pura
6. Lain-lain

TempatOlahrag
No Tempat olahraga Jumlah
1. Lap.sepak bola
2. Lap. Volley
3. Lap. Bulu tangkis
4. Lain-lain

TempatPertemuan
No Tempat pertemuan Jumlah
1. Balai desa
2. Balai dukuh
3. Balai RW
4. Balai RT
5. Lain-lain

Pusat KegiatanEkonomi
No Jenis Jumlah
1. Pasar tradisional
2. Pasar swalayan
3. Toko kelontong
4. Warung
5. Lain-lain

Industry
No Jenis Jumlah
1. Makanan
2. Pakaian
3. Sepatu
4. Tahu
5 Tempe

Keamanan
No Fasilitas keamanan Jumlah
1. Pemadam kebakaran
2. Pos polisi
3. Pos kampling
4. Lain-lain

Transportasi
No Jenis Jumlah
1. Angkutan umum
2. Angkutan pribadi

Politik dan Pemerintah

Lampiran 12

No Jenis Ada / tidak

1. Struktur organisasi
2. PKK,LKMD,dll
3. Kebijakan yankes

FalisistasKomunikasi
No Fasilitaskomunikasi Ada/tidak
1. Radio
2. TV
3. Telepon/hp
4. Internet
5. Koran/majalah

LayananInformasi
No Layanan informasi Ada/tidak
1. Radio
2. TV
3. Internet
4. Papan pengumuman
5. Keliling

Rekreasi
No Rekreasi Ada/tidak
1. Wisata alam
2. Kolam renang
3. Taman kota
4 Bioskop
5 Lain-lain