KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN SC

A. Pengkajian fokus
Menurut Marillyn E (2001) :
1. Pengkajian dasar data klien
Tinjauan ulang catatan pre natal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran
caesarea
2. Sirkulasi
Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml.
3. Integritas ego
Dapar menunjukkan labilitas emosional dan kegembiraan sampai ketakutan, marah atau
menarik diri klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima pesan dalam
pengalaman kelahiran munngkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi
situasi baru.
4. Eliminasi
Kateter urinarius indwelling tidak terpasang, urine jernih, bau khas amoniak, bising usus
tidak ada, samar/jelas
5. Makanan / Cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal
6. Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anestesi spinal epidural
7. Nyeri / Ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dan berbagai sumber misalnya trauma bedah/insisi,
nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anestesi, mulut mungkin
kering.
8. Pernafasan
Bunyi paru jelas dan vesikuler
9. Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda/kering dan utuh. Jalur parenteral bila
digunakan, paten dan insisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan
10. Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus aliran lochea sedang dan bebas, bekuan
berlebihan / banyak.
11. Pemeriksaan diagnostik
Jumlah darah lengkap Hb/Ht, mengkaji perubahan dan pra operasi dan mengevaluasi
efek kehilangan daerah pada pembedahan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi
2. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri
berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri
sekunder pembedahan.
5. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedaran.
6. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rectal.
7. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi.
8. Suhu tubuh berhubungan dengan intake yang kurang (dehidrasi ).
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis, periode
pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri.
11. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan
masukan oral, nafsu makan menurun.

C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
keperawatan Hasil
1. Bersihan jalan Tujuan: 1. Kaji faktor – faktor 1.Penumpukan sekret,
nafas tidak Mempertahankan penyebab ( sekret, penurunan kesadaran
efektif kepatenan jalan
penurunan kesadaran, dan reflek batuk
berhubungan nafas reflek menurun dapat
dengan efek Kriteria Hasil :batuk ) menghalangi jalan nafas
anestesi a. Klien tidak
2. Pertahankan klien 2.Dengan memberikan
mengalami pada posisi miring, posisi miring, maka
penumpukan sekret
maka sekret dapat sekret dapat
b. Klien dapat
mengalir ke mengalir ke bawah.
melakukan batuk
bawah. 3. Pasisi lidah yang
efektif 3. Kaji posisi lidah, jatuh ke belakang dapat
yakinkan tidak jatuh ke menghalangi
belakang dan jalan nafas.
menghalangi 4. Pengembangan paru
nafas. lebih maksimal
4. Tinggikan kepala
tempat tidur.
2. Nyeri Tujuan : Setelah 1. Tentukan karakteristik 1. Membedakan
berhubungan dilakukan tindakan dan lokasi karakteristik khusus
dengan trauma keperawatan nyeri ketidaknyaman dari nyeri, membantu
pembedahan. berkurang. 2. Evaluasi tekanan membedakan nyeri
Kriteria Hasil : darah (TD) dan nadi pasca operasi dan
 a. Klien 3. Anjurkan penggunaan terjadinya komplikasi
mengungkapkan teknik pernafasan dan (misalnya: ileus, retensi
berkurangnya nyeri relaksasi dan distraksi kandung kemih atau
b. Klien tampak 4. Anjurkan ambulasi infeksi)
rileks, mampu dini 2. Nyeri dapat
tidur / istirahat 5. Kolaborasi pemberian menyebabkan gelisah
dengan tepat analgesik sesuai indikasi serta TD dan nadi
meningkat.
3. Merilekskan otot, dan
mengalihkan
perhatian dan sensori
nyeri.
4. Menurunkan
pembentukan gas dan
meningkatkan
peristaltic untuk
menghilangkan
ketidaknyaman.
5. Membantu
menurunkan nyeri

3. Intoleransi Tujuan : Setelah 1. Kaji respon klien 1. Untuk mengetahui

aktifitas dilakukan tindakan terhadap aktifitas perubahan yang
berhubungan keperawatan klien 2. Catat tipe anestesi terjadi pada klien
dengan adanya dapat yang diberikan pada dalam keluhan
insisi meningkatkan dan saat intra partus pada kelemahan, keletihan
pembedahan melakukan aktifitas waktu klien sadar yang berkenaan
dan nyeri sesuai kemampuan 3. Anjurkan klien untuk dengan aktifitas.
berhubungan tanpa disertai istirahat 2. Pengaruh anestesi
dengan nyeri 4. Bantu dalam dapat mempengaruhi
terputusnya Kriteria Hasil : pemenuhan aktifitas aktifitas klien.
kontinuitas Klien dapat sehari-hari sesuai 3. Dengan istirahat dapat
jaringan mengidentifikasikan kebutuhan mempercepat
sekunder akibat faktor-faktor yang 5. Tingkatkan aktifitas pemulihan tenaga
pembedahan. menurunkan secara bertahap untuk beraktifitas,
toleransi aktifitas. klien dapat rileks.
4. Dapat memberikan
rasa tenang dan aman
pada klien karena
kebutuhan aktifitas
sehari-hari dapat
terpenuhi dengan
bantuan keluarga dan
perawat.
5. Aktifitas sedikit demi
sedikit dapat
dilakukan oleh para
klien sesuai yang
diinginkan,
meningkatkan proses
 penyembuhan dan
kemampuan koping
emosional.
4. Resiko infeksi Tujuan : Setelah 1. Monitor tanda-tanda 1. Suhu yang
berhubungan dilakukan tindakan vital meningkat, dapat
dengan keperawatan infeksi 2. Kaji luka pada menunjukkan
peningkatan tidak terjadi. abdomen dan balutan terjadinya infeksi
kerentanan Kriteria Hasil : 3. Menjaga kebersihan (color)
tubuh terhadap a. Tidak ada tanda- sekitar luka dan 2. Mengidentifikasi
bakteri tanda infeksi (rubor, lingkungan klien, rawat apakah ada tanda-
sekunder kalor, dolor, tumor luka tanda infeksi
pembedahan. dan fungsio dengan teknik aseptik. adanya pus.
laesa) 4. Catat / pantau kadar 3. Mencegah
b. Tanda-tanda vital Hb dan Ht kontaminasi silang /
normal terutama 5. Kolaborasi pemberian penyebaran
suhu (36-370C) antibiotik organism infeksius.
4. Resiko infeksi post
partum dan
penyembuhan
buruk meningkat
bila kadar Hb
rendah dan
kehilangan darah
berlebihan.
5. Antibiotik untuk
mencegah
terjadinya infeksi.
5. Resiko defisit Tujuan : etelah 1. Ukur dan catat 1. Dokumentasi yang
volume cairan dilakukan tindakan pemasukan dan akurat akan
berhubungan keperawatan defisit pengeluaran membantu dalam
dengan volume cairan 2. Berikan bantuan mengidentifikasikan
kehilangan dapat diminimalkan pengukuran berkemih pengeluaran cairan /
darah dalam Kriteria Hasil sesuai kebutuhan, kebutuhan pengganti
pembedaran :Membran mukosa misal: privasi, posisi dan menunjang
lembab, kulit tidak duduk, air yang intervensi.
kering, Hb: 12 gr mengalir dalam bak, 2. Meningkatkan,
mengalirkan air relaksasi, otot
hangat di atas perineal dan
perineum. memudahkan upaya
3. Periksa pembalut, pengosongan.
banyaknya perdaraha 3. Perdarahan yang
4. Kolaborasi berlebihan dapat
pemberian cairan mengacu kepada
sesuai program hemoragi.
4. Mengganti cairan
yang telah hilang.
6. Gangguan Tujuan : Setelah 1. Auskultasi terhadap 1. Menentukan
eliminasi dilakukan tindakan adanya bising pada kesiapan terhadap
BAB : keperawatan tidak keempat kuadran pemberian makan
Konstipasi terjadi gangguan 2. Palpasi abdomen, per oral.
 berhubungan eliminasi BAB: perhatikan distensi 2. Menandakan
dengan Konstipasi. atau ketidaknyamanan pembentukan gas
penurunan Kriteria Hasil : 3. Anjurkan cairan oral dan akumulasi atau
tonus otot Klien mendapatkan adekuat (6-8 gelas / kemungkinan ileus
sekunder kembali pola fungsi hari), peningkatan paralitik.
terhadap usus yang normal diet makanan serat. 3. Cairan dan makanan
anestesi, kurang 4. Anjurkan latihan kaki serat (buah-buahan
masukan, nyeri dan pengencangan dan sayuran) dapat
perineal / rectal. abdominal, tingkatkan merangsang
ambulasi dini. eliminasi dan
5. Kolaborasi mencegah
pemberian pelunak konstipasi.
feses 4. Latihan kaki
mengencangkan
otot-otot abdomen
dan memperbaiki
motilitas abdomen
5. Melunakkan feses,
merangsang
peristaltik, dan
membantu
mengembalikan
fungsi usus.
7. Tidak efektifnya Tujuan : setelah 1. Kaji isapan bayi, jika 1. menentukan
laktasi dilakukan tindakan ada lecet pada putting kermampuan untuk
berhubungan keperawatan laktasi 2. Anjurkan klien breast memberikan
dengan efektif care dan menyusui perawatan yang
perpisahan Kreteria Hasil: klien yang efektif tepat.
dengan bayi. dapat membuat 3. Berikan informasi 2. mempelancar laktasi
suatu keputusan dan untuk rawat gabung 3. efektifnya laktasi
klien dapat 4. Anjurkan bagaimana 4. Menjaga agar Asi
mengidentifiukasi cara memeras, tetap bisa
aktivitas yang menyimpan, dan digunakandan tetap
menentukan atau mengirim atau hygienis bagi bayi.
meningkatkan memberikan Asi
menyusui yang dengan aman
berhasil
8. Suhu tubuh Tujuan: 1. Pantau tanda-tanda 1. untuk mengetahui
berhubungan mempertahankan vital. Terutama suhu kondisi pasien,
dengan intake suhu dalam batas tubuh klien mengetahui
yang kurang normal ( 36,5C – 2. Beri kompres hangat. perubahan suhu
(dehidrasi ). 37,4C ). 3. Pertahankan cairan 2. menurunkan suhu
Kriteria hasil: parenteral. yang meningkat
Tanda-tanda vital 4. Beri antipiretik 3. untuk mencegah
dalam batas normal, sesuai program. terjadinya dehidrasi
suhu ( 36,5C – 5. Beri penjelasan hal- 4. untuk menurunkan
37,4), wajah tidak hal yang dapat suhu tubuh yang
kemerahan dilakukan untuk meningkat
mengatasi demam 5. untuk melatih
pada keluarga. keluarga agar tau
 hal- hal yang di
lakukan jika
mengalami
peningkatan suhu
tubuh.
9. Defisit Tujuan : Setelah 1. Pastikan berat / durasi 1. Nyeri dapat
perawatan diri dilakukan tindakan ketidaknyamanan mempengaruhi
berhubungan keperawatan defisit 2.Ubah posisi klien respons emosi
dengan keperawatan tidak setiap 1-2 jam dan perilaku,
kelemahan terjadi. 3.Berikan bantuan sesuai sehingga klien mungkin
fisik. Kriteria Hasil : kebutuhan (perawatan tidak mampu berfokus
a.Klien mulut, mandi, pada perawatan diri
mendemonstrasikan gosokan punggung sampai kebutuhan fisik.
teknik-teknik untuk dan perawatan 2. Membantu
memenuhi perineal) mencegah
kebutuhan 4. Berikan pilihan bila komplikasi
perawatan diri. mungkin (jadwal bedah seperti
b.Klien mandi, jarak selama flebitis.
mengidentifikasi / ambulasi) 3. Memperbaiki
menggunakan 5.Kolaborasi pemberian harga diri,
sumber-sumber analgesik sesuai meningkatkan
yang tersedia. indikasi perasaan
kesejahteraan.
4. Mengizinkan
beberapa
otonomi
meskipun
tergantung pada
bantuan
profesional.
5. Menurunkan
ketidaknyamana
n, yang dapat
mempengaruhi
kemampuan
untuk
melaksanakan
perawatan diri.
10. Kurang Tujuan : Setelah 1. Kaji kesiapan 1. Penyuluhan
pengetahu dilakukan tindakan dan motivasi diberikan untuk
an keperawatan klien klien untuk membantu
berhubun mengerti tentang belajar mengembangkan
gan perubahan pertumbuhan ibu,
dengan fisiologis, periode 2. Kaji keadaan maturasi dan
mengenai pemulihan, fisik klien kompetensi.
perubaha perawatan diri dan 3. Berikan 2. Ketidaknyamanan
n kebutuhan informasi tentang dapat mempengaruhi
fisiologis, perawatan diri. perubahan konsentrasi dalam
periode Kriteria Hasil : fisiologis dan menerima
pemuliha Klien psikologis penyuluhan.
 n, mengungkapkan yang normal. 3. Membantu klien
perawatan pemahaman tentang 4. Diskusikan mengenali
diri dan perubahan program latihan perubahan normal
kebutuha fisiologis, yang tepat, dari respon respon
n kebutuhan- sesuai ketentuan. yang abnormal.
perawatan kebutuhan individu, 4.Program latihan dapat
diri. hasil yang membantu tonus
diharapkan. otot-otot,
meningkatkan
sirkulasi,
menghasilkan
gambaran
keseimbangan tubuh
dan meningkatkan
perasaan sejahtera.

11. Resiko Tujuan: kebutuhan 1. Pantau masukan 1. Penurunan berat

perubahan nutrisi terpenuhi makanan setiap hari bvadan secara terus-
nutrisi kurang Kriteria hasil: BB 2. Timbang berat badan menerus dalam
dari kebutuhan normal, porsi setiap hari dan keadaan masukan
tubuh makan habis bandingkan dengan kalori yang cukup
berhubungan berat badan saat merupakan indikasi
dengan penerimaan kegagalan terhadap
penurunan 3. Dorong / motivasi terapi antiiroid
masukan oral, pasien menghabiskan 2. membuat data dasar,
nafsu makan diet membantyu dan
menurun 4. Kolaborasi dengan memantau
tim gizi dalam keefektifan aturan
pemberian diet TKTP terapeutik dan
menyadarkan
perawat terhadap
ketidaktepatan
kecenderungan
dalam
penurunan/penamba
h berat badan
3. kalori dan protein di
butuhkan untuk
mempertahankan
berat badan,
kebutuhan
memenuhi metabolic
dan meningkatkan
penyembuhan
4. kalori, protein dan
vitamin yang
dibutuhkan untuk
memenuhi
peningkatan
kebutuhan
metabolic.
mempertahankan
berat badandan
mendorong
regenerasi jaringanb