STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Theodolia Serli Dee

NIM : 01.2.17.00626
RUANG :-
TANGGAL : 03 Desember 2020

1. BIODATA :
Nama : Ny. N……………………………………….No.Reg -
Umur : 65 Tahun………………………………………………………..……
Jenis Kelamin : perempuan………………………………………………….….…
Agama : islam……………………………………………………..……
Alamat : Ampang Gadang Tujuah Koto Talago kec Guguk.....................
Pendidikan : SD……………………………………………………..……
Pekerjaan : IRT…………………………………………….…….……
Tanggal MRS : 06 Desember 2018………………………………………………
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2018……………………………………………..……
Golongan Darah : -………………………………………………………………..……
Diagnosa Medis : Post Debridemen + Orif P/S Left Distal Tibia Fibula.........

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kaki bagian kiri. Nyeri dirasakan secara terus menerus
dengan skala nyeri 6

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien sudah dilakukan post op ORIF hari ke 1, pasien mengatakan terasa nyeri terhadap
kaki kiri bagian bawah, nyeri di rasakan pada daerah bekas operasi, nyeri dirasakan
menusuk dan mendadak skala nyeri 6 nyeri dirasakan sekitar 30 detik. Pasien tidak bisa
tidur, pasien sering terbangun saat tidur karena nyeri terhadap kaki kiri bagian bawah dan
cahaya lampu yang sangat terang, pasien merasa letih dan lemah, pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas, aktivitas pasien di bantu keluarga dan perawat. Pasien mengatakan
tidak ada mual dan muntah.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan keluarganya
juga tidak pernah mengalami penyakit yang sama dengan pasien sekarang ini.

Genogram :
= Laki-laki = Laki-laki yang telahMeninggal

= Perempuan = Perempuan yang telah meninggal

= Pasien = Tinggal serumah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Keadaan sosial pasien baik, pasien rajin untuk beribadah baik di rumah maupun di masjid.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).
No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah :3x/hari Jumlah : 2x
Nutrisi dan Jenis : Jenis :
Cairan 1) Nasi : 3x1 porsi.(porsi) 1) Nasi :habis 1/4.(porsi)
2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani 2) Lauk : ada/tidak,
3) Sayur : ada/tidak nabati/hewani
4) Minum :1500-2000.cc/hari 3) Sayur : ada/tidak
Pantangan : 4) Minum : sedikit.cc/hari
Tidak ada pantangan Pantangan :
Kesulitan Makan/Minum : Tidak ada
Tidak ada Kesulitan Makan/Minum :
Usaha mengatasi kesulitan : Pasien mengatakan mual
Tidak ada muntah, nyeri saat menelan,
nafsu makan menurun, porsi
tidak habis, hanya 1-2 sendok,
nyeri ulu hati,
Usaha Mengatasi Kesulitan :
Belum ada
2. Pola Eliminasi BAK : 6-8 x/hari BAK : 5x/hari
 No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Living (ADL)
Jumlah : 700-800cc Jumlah : 800 cc
BAB :1x/hari BAB :1x/hari
Konsistensi :warna kuning, lunak, Konsistensi :warna kuning, bau
bauk khas khas feses
Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:
Tidak ada Pasien menggunakan kateter
3. Pola istirahat Siang : 3 jam Siang : 3 jam
Tidur Sore :- Sore : -
Malam : 8 jam Malam : 7 jam
Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :
Tidak ada Kurang nyaman dengan mual
Penggunaan Obat Tidur : yang dirasakan
Tidak ada Penggunaan Obat Tidur :
Tidak ada

4. Personal 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari 1. Frekuensi Mandi : 1 x/hari

Hygiene 2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
(Kebersihan 2x/minggu Belum pernah
Diri) 3. Frekuensi gosok gigi : 3. Frekuensi gosok gigi :
Setiap mandi Setiap mandi
4. Keadaan Kuku : tampak bersih 4. Keadaan Kuku :
5. Ganti Baju : Tampak bersih
Setiap mandi 5. Ganti Baju :
Setiap mandi
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : Aktivitas rutin :
sekolah Istirahat ditempat tidur
Aktivitas yang dilakukan pada Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang : waktu luang :
Bermain dengan teman Bermain game

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak mual. Pasien tampak lemas dan pucat. Keadaran compos mentis. GCS
E4V5M6

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,8 ºC
Denyut Nadi : 86x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, rambut beruban, telinga simetris, hidung
tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada polip, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi
ompong. Pemeriksaan pada leher pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran
kelenjar tiroid disebelah kanan dan kiri leher pasien
Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan maupun penonjolan tulang, teraba
pembesaran kelenjar tiroid.

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Inspeksi : Tidak ada kemerahan pada kulit, kulit teraba hangat, tampak kering, terdapat
luka pada ekstermitas bawah
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada kelainan pada daerah kuku, crt >3detik,
akral hangat, tidak ada sianosis,

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : pasien tidak mempunyai keluhan, pasien bernapas spontan, bentuk
dada simetris, tidak ada masa dan lesi, payudara simetris, irama napas teratur, tidak ada
pengunaan otot bantu napas, data kiri dan dada kanan tampak simetris , saat bernapas
tidak ada otot bantu napas, RR 22x/menit
Palpasi : palpasi pada dada tidak teraba benjolan maupun ketidaknormalan pada tulang
thorak, tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
Perkusi Paru :suara perkusi resonan atau paru paru normal, tidak ada suara perkusi
tambahan seperti hipersonan maupun dullnes
Auskultasi : suara auskultasi pada torak vesikuler dan tidak ada suara tambahan seperti
rales, ronkhi, maupun wheezing.

E. Pemeriksaan Jantung :
inspeksi: tidak ada distensi vena jugularis, tidak terlihat perubahan warna pada
kulit, tidak ada edema
palpasi: ictus cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
perkusi: redup
auskultasi: suara jantung normal, irama jantung teratur.
F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : pada abdomen tidak tampak luka jahit ataupun luka bakar,
Auskultasi : suara abdomen normal dan suara peristaltik usus atau bisisng usus 18x per
menit.
Perkusi : suara perkusi timpani
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : pasien menggunakan kateter
Anus :tidak terkaji
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
5 5
5 4
0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh

H. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien compsomentis yaitu kesadaran normal sadar penuh dan dapat
menjawab semua pertanyaan tentang sekelilingnya, tidak tampak gelisah
dengan GCS 15
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
 Pemeriksaan refkel patela baik, pupil isokor.

J. Pemeriksaan Status Mental :

pasien mengatakan percaya adanya allah SWT, sumber kekuatan pasien adalah keluarga,
ibadah yang mampu dilakukan secara mandiri adalah solat, berdoa pasien mengatakan
dia yakin kalau dia akan segeara sembuh dan menganggap bahwa sakit adalah sebuah
ujian

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal : 06 Desember 2018
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Hemoglobin 11,7 13,00-16,00 gr/dl Menurun
2 Hematokrit : 33,8 40-48% Menurun
3 Leukosit : 9.700 5000-10.000/mm3 Normal
4 Trombosit : 196.000 150.-400.rb/mm3 Normal
5 SGOT 86 0-37 Meningkat
6 SGPT 46 0-40 Meningkat
7 Ureum 19 20-40 Menurun
8 Pt 14.0 11-16 Normal
9 Aptt 22.0 20-40 Normal

Data rongen terlampir dimana cruris (s) tampak garis fraktur pada os tibia fibula 1/3 distal

12. Pelaksanaan / Therapi :

a) RL 500 cc/8 jam
b) Ceftriaxon 2x1
c) Ketorolax 2x1
d) Ranitidin 2x1
e) Caviplex

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti semula serta dapat
melakukan perannya dengan baik

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

(Theodolia Serli Dee)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS: Pasien mengatakan mual Ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi

muntah, nyeri saat menelan makanan

DO:
- Pasien tampak meringis
- Nafsu makan menurun
- Habis ¼ porsi makanan
- Bising usus 18 x/m
- Mukosa bibir kering
- Tingkat nyeri sedang
- Nadi 86 x/m
- TD 120/80 mmHg
DS: Pasien mengatakan sulit Kehilangan integritas Gangguan mobilitas
menggerakkan kaki bagian kiri dan struktur tulang fisik
semua aktivitas dibantu keluarga

DO:
- Gerakkan pasien terbatas
- Tampak menyeringai saat
menggerakkan kaki kiri
- Pasien hanya berbaring di
tempat tidur
- ADL pasien dibantu keluarga
dan pasien
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 06 Desember Defisit nutrisi berhubungan 07 Desember Mhs. Sherly
2018 dengan ketidakmampuan 2018
menelan makanan ditandai
dengan Pasien mengatakan mual
muntah, nyeri saat menelan serta
Pasien tampak meringis, Nafsu
makan menurun, Habis ¼ porsi
makanan, Bising usus 18 x/m,
Mukosa bibir kering, Tingkat
nyeri sedang, Nadi 86 x/m, TD
120/80 mmHg
2. 06 Desember Gangguan mobilitas fisik 07 Desember Mhs. Sherly
2018 berhubungan dengan kerusakan 2018
integritas struktur tulang
ditandai dengan Pasien
mengatakan sulit menggerakkan
kaki bagian kiri dan semua
aktivitas dibantu keluarga serta
Gerakkan pasien terbatas,
Tampak menyeringai saat
menggerakkan kaki kiri, Pasien
hanya berbaring di tempat tidur
ADL pasien dibantu keluarga
dan pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................

DIAGNOSIS KEPERAWATAN: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

1. SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066)

a. Keluhan Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Kesulitan Tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :Mobilitas Fisik (L.05042)

a. Pergerakan Ekstermitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Kekuatan Otot Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Rentang gerak ROM Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Defisit nutrisi berhubungan dengan Manajemen nutrisi (1.03119) Observasi:
ketidakmampuan menelan makanan - Untuk mengetahui status nutrisi
ditandai dengan Pasien mengatakan Observasi: - Untuk mengetahui asupan makanan pasien
mual muntah, nyeri saat menelan - Identifikasi status nutrisi Terapiutik:
serta Pasien tampak meringis, Nafsu - Monitor asupan makanan - Untuk membantu meningkatkan nafsu makan pasien
makan menurun, Habis ¼ porsi Terapiutik: - Untuk menambah nafsu makan
makanan, Bising usus 18 x/m, - Lakukan oral hygene sebelum makanan Edukasi:
Mukosa bibir kering, Tingkat nyeri - Berikan suplemen makanan - Agar pasien dan keluarga tahu tentang diet yang
sedang, Nadi 86 x/m, TD 120/80 Edukasi: diprogramkan
mmHg - Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi:
Kolaborasi: - Untuk bekerja sama dengan tenaga medis lain agar
Luaran - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan nafsu makan pasien bertambah
Setelah dilakukan intervensi selama
3 diharapkan Tingkat nyeri membaik
dengan kriteria hasil:
- Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
- Berat badan membaik
- Frekuensi makanan membaik
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
2 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi (1.05173) Observasi :
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang ditandai Observasi :
dengan Pasien mengatakan sulit
menggerakkan kaki bagian kiri dan
semua aktivitas dibantu keluarga
serta Gerakkan pasien terbatas,
Tampak menyeringai saat
menggerakkan kaki kiri, Pasien Terapeutik :
hanya berbaring di tempat tidur
ADL pasien dibantu keluarga dan
pasien
Luaran
Setelah dilakukan intervensi selama
2x24 jam diharapkan Mobilitas fisik
membaik dengan kriteria hasil:
- Pergerakan ekstermitas
meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- fasilitasi melakukan pergerakan
- libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
- jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- anjurkan melakukan mobilisasi dini
- ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
- Untuk mengetahui apakah pasien merasakan nyeri
atau keluhan fisik lain yang dapat mempengaruhi
pergerakan pasien
- Untuk mengetahui frekuensi jantung dan tekanan
darah yang stabil untuk memulai mobilisasi
- Agar pasien dapat melakukan mobilisasi dengan baik
jika kondisi pasien stabil
Terapeutik :
- Agar pasien dapat melakukan pergerakan dengan
baik
- Agar keluarga dapat ikut terlibat dalam proses
penyembuhan pasien
Edukasi :
- Agar pasien dapat mengetahui tujuan dilakukannya
mobilisasi
- Agar pasien tidak mengalami kekauan sendi
- Agar pasien dapat melakukan pergerakan yang sesuai
dengan kemempuanya. Karena disesuaikan dengan
kondisi pasien sehingga dilakukannya mobilisasi
sederhana.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 I 06-12-2018 Mhs. Sherly
10.00 Mengidentifikasi status nutrisi:
Pasien mengatakan nafsu makan menurun

Memonitor asupan makanan:

10.02 Pasien memakan makanan program diit
dari rumah sakit

10.10 Melakukan oral hygene sebelum makanan:

Pasien menyikat gigi sebelum makan

10.30 Memberikan suplemen makanan:

Pasien diberikan obat caviplex

10.33 Mengajarkan diet yang diprogramkan:

Pasien dapat mengerti dan mengikuti
program diet yang telah dijadwalkan

Berkolaborasi pemberian medikasi

10.45 sebelum makan:
Pasien diberikan obat ketorolac untuk
mengurangi nyeri
2 II 06-12-2018 Mhs. Sherly
10.00 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah: nadi 80 x/m, TD 110/80 mmHg

mengidentifikasi keluhan fisik lainnya:

10.02 pasien sulit mengerakan anggota tubuh

10.10 Memonitor kondisi umum:

Pasien tampak lemah

10.30 Memfasilitasi melakukan pergerakan:

Pasien dapat berlatih gerak secara perlahan

10.32 Menjelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi:
Pasien dapat mengikuti instruksi saat
berlatih
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. N ....................................................

UMUR : 65 Thn
NO. REGISTER : ...............................................................
NO. NO. DX JAM EVALUASI TTD
1. I 13.00 S: pasien mengatakan nafsu makan Mhs. Sherly
membaik

O: keadaan umum lemah, tampak pucat,

makan habis setengah porsi

A: masalah defisit nutrisi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi:
- Monitor asupan makanan
- berikan suplemen makanan
- ajarkan diet yang diprogramkan
- kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan

2 II 13.00 S: pasien mengatakan masih sulit Mhs. Sherly

mengerakan anggota tubuh

O: keadaan umun lemah, kesadaran

composmentis, ADL masih dibantu keluarga

A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- fasilitasi melakukan pergerakan
- jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi