Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 01 / 01 / 2019
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD NEGERI 1 GIRIJAYA
2 NSS 101020622007 NPSN 20203040
3 Alamat Sekolah Jl. Padepokan Girijaya
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Mursidah, S.pd
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 3202174610840001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Jakarta ,
8 Nama Ibu Kandung Juju Julaeha (AlM)
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Kp. Jabon Gardu
Dusun
Kelurahan / Desa Girijaya
Kecamatan Kec. Cidahu
Kabupaten / Kota Kab. Sukabumi
Propinsi Prov. Jawa Barat
Lintang Bujur
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri H. Baden
Pekerjaan Suami / Istri Lainnya
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Guru Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 7338762663300023 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 421.2/ 02 / SD / VII / 2003

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 7 2 0 0 3
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Sekolah
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 421.2/02/SD/VII/2003
34 Tgl Surat Tugas 2 0 0 7 2 0 0 3
35 TMT Tugas 2 0 0 7 2 0 0 3
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Lainnya
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 6 2 4 3 6 8 2 7 5
E-Mail ima_grd@yahoo.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

1 Anak Tiri SD / sederajat Mufidatul Zahra P Bogor

Page 2
 Formulir PTK
2 Anak Tiri SD / sederajat Muhamad L Bogor
3 Anak KandungSD / sederajat Nurhalimah P Sukabumi
4 Anak KandungTidak sekolah M. Saepul Rizki L Sukabumi
5 Anak KandungTidak sekolah M.Hafiz Saepul Iman L Sukabumi
BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
1 Tunjangan Pegawai (tidak diisi) Dinas Kabupaten 0
2 Tunjangan FungsionaTF Dinas Kabupaten 2008

Page 3
 Formulir PTK
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun
1 UKG Uji Kompetensi Guru Kementerian Pendidikan da 2015

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab
1 Guru **** 2003-07-01

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus

Page 4
 Formulir PTK
1 lainnya SD / sederajat SD Kemala Bay Ya 1991 1996
2 lainnya SMP / sederaj SMPN 212 Jak Ya 1996 1999
3 Ekonomi SMA / sederaj SMK Wawasan Ya 1999 2002
4 Guru Kelas SDD2 STAI SukabumFKIP Ya 2003 2005
5 Ekonomi S1 S.Pd STKIP SukabuFKIP Ya 2008 2012
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 S1 Sekolah Guru HonoGuru KelasKepala Sek421.2/ 02 /2003-07-0 2003-07-0 SDN 1 GIR

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI 1 GIRIJAYA Pendidik/Tenaga Kep

Saeful Millah, S.pd.i Mursidah, S.pd

NIP: 196204101986101001 NIP:

Page 5
 Formulir PTK
N F-PTK

03040

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 6 / 1 0 / 1 9 8 4

RT 3 0 RW 3 0
Kode Pos 4 3 3 5 8

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Bogor 2003-01-14 2010

Page 7
 Formulir PTK
Bogor 2005-02-02 2013
Sukabumi 2006-03-25 2012
Sukabumi 2013-04-06 0
Sukabumi 2017-08-15 0

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
100000 Masih
0 300000 Masih

Page 8
 Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor
2015 0

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan
2003-07-01

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus

Page 9
 Formulir PTK
1996 (tidak diisi Tidak 0 0
1999 0 Tidak 0 0
2002 (tidak diisi Tidak 0 0
2005 (tidak diisi Tidak 0 0
2012 (tidak diisi Tidak 0 3

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
SDN 1 GIR

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Mursidah, S.pd
NIP:

Page 10