PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

RSUD DELI SERDANG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Dx Diagnosa dan Rencana Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif d.b: Tujuan : Bersihan jalan napas optimal Intervensi :
□ Menurunnya fungsi fisiologis saluran Mandiri:
□ Peningkatan sputum Kriteria Hasil : □ Kaji kepatenan jalan napas
□ Ketidakmampuan batuk □ Suara napas vesikuler □ Kaji pengembangan dinding dada auskultasi bunyi paru dikedua
□ Adanya benda asing □ Pernapasan 18 – 14 x/mnt belah paru
□ …………………………………………………………………. □ Tidak terlihat secret pada sirkuit ABN □ Instruksikan klien untuk batuk efektif
□ Secret encer dan mudah di suctioning (hisap) □ Monitoring loksi selang endotracheal, fiksasi selang secara hati-hati.
Data Subyektif : □ Saturasi 97 – 100% Minta bantuan saat memfiksasi ulang selang endotracheal
□ Keluhan sesak □ Perhatikan batuk yang berlebihan, mengikatnya dyspnea alarm,
□ ………………………………………………………………… adanya secret di selang endotracheal dan ronchi
□ Suction jika diperlukan, batasi lamanya suction kurang dari 15 detik
Data Obyektif □ Gunakan selang suction yang sesuai besar kateter suction sepertiga
□ Pernapasan cepat dan dangkal ¨ Ronchi ¨ Wheezing dari lumen
□ Sputum banyak dan kental □ Endotracheal / nasotracheal, hyperoksigenisasi menggunakan 100%
□ kelemahan O2 sebelum suction
□ ………………………………………………………………… □ Ubah posisi klien secara berkala
□ Motifasi untuk minum sesuai kemampuan klien dan jamin kebutuhan
cairan terpenuhi 40 – 50 cc/kgBB/24 jam

Kolaborasi:
□ Berikan bronchodilator dan sesuai program
□ Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi postural drainase, perkusi,
vibrasi
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU
Tgl :
Diagnosa Medis :
No.
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx
Gangguan pertukaran gas b.d :
□ Penurunan pengembangan paru
□ Penumpukkan cairan di elveoli
Data Subyektif :
□ …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Data Obyektif
□ Pernapasan cepat dan dangkal
□ Sianosis ¨ Suara napas menurun
□ Rontgent paru ………………………………………………….
□ Kadar PaO2: 60 mmHg, PCO2: > 55 mmHg, pH < 7,35
□ …………………………………………………………………
TT : TT
Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Jam : Ruangan :
Case Manager :
INTERVENSI
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan : Pertukaran gas adekuat Intervensi :
Mandiri:
Kriteria Hasil : □ Kaji status pernapasan pasien secara periodik. Catat adanya
□ Tidak menggunakan otot bantu napas perubahan pada usaha dan tingkatan hipoksia
□ Ronchi berkurang - hilang □ Perhatikan suara napas dan adanya suara tidak normal ronchi suara
napas menurun
□ TTV normal
□ Kaji sianosis
□ RR: 16 – 24 x/mnt
□ Buat klien dapat beristirahat secara periodik dan jaga ketenagaan
□ Nadi: 69 – 100 x/mnt lingkungan
□ TD: 90/60 – 140/90 mmHg □ Auskultasi irama dan bunyi napas
□ AGD normal □ Observasi penurunan kesadaran apatis, tidak ada perhatian, gelisah,
¨ Ronchi
□ pH: 7,35 – 7,45 mmHg bingung, samnolen
□ PaCO2: 35 – 45 mmHg □ Posisikan klien fowler atau semi fowler
□ PaO2: 80 – 100 mmHg □ Ajarkan dan motivasi terus untuk melakukan latihan
□ BE: -2,5 - +2,5 □ Pernapasan pursed lip
□ Sat O2: 90 – 100% □ Lakukan balance cairan setiap 1 – 2 jam kemudian 3 – 4 jam
□ ………………………………………………………………… □ Monitoring Sat O2 dengan pulse oxymetry
□ …………………………………………………………………..
Kolaborasi:
□ Awasi batasi pemberian cairan baik oral maupun parental
□ Monitoring ventilator
□ Berikan pressure support atau PEEP sesuai program
□ Observasi FiO2
□ Monitor kadar PaO2 dan PCO2
□ Pastikan humidifier O2 inspirasi adekuat
□ …………………………………………………………………
: TT : TT Case Manager :
Verifikasi DPJP :
Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif b.d : Tujuan : Mempertahankan pola napas efektif melalui Intervensi :
ventilator Mandiri:
□ Kelemahan
□ Kaji ulang penyebab gagal napas
□ Perubahan ratio O2 / CO2
Kriteria Hasil : □ Observasi pola napas, usaha napas klien dan dibandingkan dengan
Data Subyektif : □ Pernapasan efektif, tidak ada retraksi dada data yang ada
□ ………………………………………………………………… □ Tidak ada sianosis dan hipoksia □ Auskultasi gerakan dada secara priodik, catat ada atau tidak adanya
…………………………………………………………………. □ AGD normal suara napas tambahan
□ pH: 7,35 – 7,45 mmHg □ Pastikan bahwa pernapasan sesuai dengan ventilator atau tidak ada
Data Obyektif fighting
□ PaCO2: 35 – 45 mmHg
□ Dispneu ¨ Sianosis ¨ Tampak lelah □ Isi balon pipa trakea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor
□ PaO2: 80 – 100 mmHg
□ Peningkatan kerja pernapasan □ Siapkan alat resusitasi dekat tempat tidur klien
□ BE: -2,5 - +2,5
□ Penggunaan otot bantu napas □ …………………………………………………………………..
□ Sat O2: 90 – 100%
□ PaCO2: < 60mmHg dan PCO2: > 55mmHg □ ………………………………………………………………… Kolaborasi:
□ Gelisah
□ Setting ventilator dan sinkronkan sesuai dengan kondisi kllien
□ …………………………………………………………………
□ Observasi konsentrasi FiO2 yang diberikan
□ Monitor kelembaban dan temperature udara inspirasi
□ Minimal cek 4 – 8 jam
□ Set dan cek alarm ventilator
□ Catat perubahan dari pemberian volume yang terbaca pada monitor
ventilator
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(Risiko / Actual) infeksi saluran pernapasan b.d : Tujuan : Tidak terjadi infeksi pneumonia Intervensi :
Mandiri:
□ Penurunan pertahankan tubuh
Kriteria Hasil : □ Catat faktor risiko terjadi infeksi
□ Tindakan invasive / intubasi
□ TTV: Suhu: 36 – 370C, N: 70 – 80 x/mnt, TD: 110/70 – □ Observasi warna / bau karakteristik sputum
□ Penyakit kronis / malnutrisi
120/80mmHg □ Auskultasi bunyi paru secara periodic
□ Aspirasi
□ Secret putih dan encer □ Lakukan tehnik pengisapan secret pernapasan suction yang tepat
Data Subyektif : □ Leukosit 5.000 – 10.000 U/l utnuk mencegah aspirasi secret yang terkumpul di rongga mulut /
□ X-Ray tidak ada gembaran pneumonia trakea
□ …………………………………………………………………
…………………………………………………………………. □ ………………………………………………………………… □ Latih napas dan batuk efektif
□ Lakukan fisioterapi dada perkusi, fibrasi
Data Obyektif □ Posisikan klien head up 450
□ Pasien terpasang ET dan ventilasi mekanik □ Lakukan oral hygiene setiap 4 jam
□ Secret tampak kehijauan dan kental □ Ajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum bertemu klien
□ Suhu: diatas 370C ¨ Leukosit > 10.000 □ …………………………………………………………………..
□ Hasil X-Ray terdapat gambaran pneumonia
□ ………………………………………………………………… Kolaborasi:
□ Lakukan kultur sputum sesuai program
□ Berikan pengobatan sesuai program VAP Bundle
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh b.d : Tujuan : Volume cairan tubuh seimbang Intervensi :
Mandiri:
□ Pengeluaran berlebihan
Kriteria Hasil : □ Monitor tanda-tanda vital setiap jam, kemudian setiap 2 jam
□ Pemasukan cairan berkurang
□ CVP 8 – 12 cm, H2O sesuai target selanjutnya sesuai kondisi klien
□ Peningkatan permebilitas pembuluh darah kapiler
□ Akral hangat □ Monitor tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, nadi cepat)
Data Subyektif : □ Suhu: 36 – 370C □ Monitor perubahan membrane mukosa mulut dan turgor kulit
□ Klien mengeluh haus dan pusing □ Nadi: 60 – 100 x/mnt □ Anjurkan klien untuk cukup minum (40 – 50 cc/kgBB)
□ ………………………………………………………………… □ TD: 90/60 – 140/90 mmHg □ Ukur pemasukan dan pengeluaran cairan setiap 1 – 2 jam kemudian
…………………………………………………………………. 3 – 4 jam
□ RR: 16 – 24 x/mnt
□ Bila klien memakai CVP, ukur CVP secara berkala
□ Nadi perifer terbesar dan kuat
Data Obyektif □ …………………………………………………………………..
□ Warna kulit normal
□ Mata cekung
□ Tingkat kesadaran membaik Kolaborasi:
□ Membrane mukosa mulut kering
□ Urine output 0,5 – 1 cc kg Pemberian cairan rehidrasi (kolod)
□ Pucat □
□ Nilai Hb: 12 – 14 gr/dl Bila CVP belum terpasang, kolaborasi pemasangan CVP
□ Turgor kulit buruk □
□ ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
□ Akral dingin □

□ Pengisian kapiler > 2 detik

□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan komunikasi verbal b.d : Tujuan : kebutuhan konunikasi terpenuhi Intervensi :
□ Adanya pemasangan endotrakeal tube dan ventilasi
□ Kaji kemampuan komunikasi klien untuk pola komunikasi pengganti
mekanik Kriteria Hasil : □ Kembangkan komunikasi uang mudah dimengerti, contoh: kontak
□ Klien dapat mengungkapkan keinginannya / keluhannya mata, pertanyaan ‘ya/tidak’, kertas dan spidol, daftar objek atau
Data Subyektif : dengan metode perhatikan kontak mata, tanyakan isyarat / gerakan
□ ………………………………………………………………… pertanyaan ‘ya / tidak’ □ Pertimbangkan bentuk komunikasi saat melakukan tindakan
…………………………………………………………………. □ Klien rileks □ Berikan bel yang dapat diraih dan pastikan klien dapat
□ Klien koorperatif / tidak ada penolakan dan bernapas menggunakannya (lampu bunyi) dan perawat secepatnya akan
Data Obyektif sesuai ventilator membantu kebutuhan klien
□ Klien terpasang endotrakeal tube dan ventilasi mekanik □ ………………………………………………………………… □ Beri tanda bahwa klien mengalami gangguan komunikasi verbal
□ ………………………………………………………………… □ Beri waktu pada keluarga satu orang yang dekat dengan klien dan
ajarkan cara-cara komunikasi yang sudah dipahami klien
□ …………………………………………………………………..
□

TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(Risiko / Actual) program penyapihan yang memanjang Tujuan : Program penyapihan dapat optimal Intervensi :
b.d : Mandiri:
□ Gangguan istirahat Kriteria Hasil : □ Kaji kondisi fisik yang mempengaruhi penyapihan:
□ Kelemahan umum / keterbatasan energy □ Suhu: 36 – 370C, Nadi: 70 – 80 x/mnt, TD: 110/70 – □ Nadi dan irama jantung yang stabil, TD dan suara napas
120/80 mmHg vesikuler
□ Nyeri / ketidaknyamanan
□ Hasil AGD dalam batas normal: □ Pasien sudah ada usaha napas, terlihat pada trigger sensitivity
□ Penurunan motivasi
□ pH: 7,35 – 7, 45 □ Status nutrisi dan kekuatan otot
□ Lingkungan yang tidak mendukung (support / monitor
yang tidak adekuat) □ PaO2: 80 – 100 mmHg □ Tentukan kesiapan kondisi psikologis kien
□ PaCO2: 35 – 45 mmHg □ Jelaskan pada klien tentang tujuan, syarat dan cara
Data Subyektif : □ BE + / - 2 □ Weaning seperti: T-Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP +
□ ………………………………………………………………… □ SaO2: 93 – 100% Pressure Support
…………………………………………………………………. □ Pernapasan 12 – 18 x/mnt □ Kontrak dengan klien akan dimulainya weaning
□ Klien tampak rileks □ Berikan istirahat yang optimal: fase tidur yang tidak diganggu dan
Data Obyektif hindari prosedur yang mencemaskan
□ Gelisah □ Tidal volume 6 – 8 cc/kgBB
□ Evaluasi dan dokumentasikan perkembangan klien. Catat adanya
□ Kekuatan otot pernapasan kurang □ Hasil Albumin: 3,5 – 5 gr/dl, Hb: 10 – 12 gr/dl ketidakmampuan beristirahat, perubahan TD, nadi, pernapasan,
□ Usaha napas klien tidak adekuat □ Hasil X-Ray: paru bersih atau perbaikan kongestif paru penggunaan otot pernapasan tambahan, ketidaksinkronan
atau infiltrat pernapasan dengan ventilator / perubahan pola napas dan
□ Penurunan tidal volume tidak ada atau minimal
□ ………………………………………………………………… informasikan hasil observasi kepada klien: bila baik tingkatkan
□ Kegagalan warning weaning dan bila kurang baik berikan istirahat atau tunda dulu
□ ………………………………………………………………… □ Informasikan program waening kepada keluarga dekat / teman dekat
klien dan anjurkan supaya member support pada kien
□ Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien akan program
waening
□ …………………………………………………………………..
Kolaborasi:
□ Konsul dengan ahli gizi tentang kecukupan asupan gizi klien
□ Monitor sel darah putih, albumin
□ Lakukan rontgent dan AGD secara berkala
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Cemas ringan sampai dengan berat b.d : Tujuan : Cemas menurun dari berat ke sedang dan sedang Intervensi :
□ Situasi kritis ke ringan / hilang □ Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga
□ Takut mati
□ Dengarkan keluhan klien / keluarga dengan mendengarkan aktif dan
Kriteria Hasil : empati
□ Kurang pengetahuan keluarga tentang status / kondisi
kesehatannya
□ Klien / keluarga menyampaikan kecemasannya □ Identifikasi persepsi klein / keluarga tentang kondisi sakitnya
□ Keluarga dapat menjelaskan kembali kondisi dan □ Identifikasi tentang koping yang digunakan klien / keluarga untuk
Data Subyektif : program pengobatan klien mengatasi kecemasan
□ ………………………………………………………………… □ Klien / keluarga mengatakan cemas berkurang □ Jelaskan pada keluarga mengenai keadaan / kondisi klien, progam
…………………………………………………………………. □ Ekspresi wajah klien / keluarga rileks pengobatan dan perawatan
□ ………………………………………………………………… □ Anjurkan klien / keluarga menggunakan koping positif yang biasa
Data Obyektif digunakan untuk mengurangi kecemasan
□ Klien merasa cemas dan takut □ Beri support pada keluarga agar turut member semangat pada klien
□ Klien dan keluarga menanyakan bagaimana kondisi untuk mematuhi program pengobotan dan perawatan
sakitnya □ …………………………………………………………………..
□ Apakah penyakitnya dapat sembuh
□ Klien dan keluarga tampak bingung dan gelisah
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan Tujuan : Klien mampu mempertahankan ventilasi spontan Intervensi :
b.d: □ Monitor otot-otot pernapasan
□ Kelemahan otot pernapasan Kriteria Hasil : □ Set dan aplikasikan mesin ventilator
□ ARDS □ Kesadaran composmentis □ Jelaskan pada pasien atau keluarga alasan penggunaan mesin
□ Gangguan metabolik
□ TTV: Suhu 36 – 370C dan Nadi 70 – 80 x/mnt ventilator
□ TD 110/70 – 120/80 x/mnt □ Pastikan system alarm dalam kondisi “ON”
Data Subyektif : □ Tidak ada retraksi dada □ Jaga humidifikasi
□ ………………………………………………………………… □ AGD normal □ Monitor saturasi oksigen
…………………………………………………………………. □ pH : 7,35 – 7,45 mmHg □ Monitor tanda-tanda sianotik
Data Obyektif □ PaCO2 : 35 – 45 mmHg □ Monitor AGD
□ Apnea / tachypnea / dyspnea □ PaO2 : 80 – 100 mmHg □ …………………………………………………………………..
□ Pernapasan menggunakan otot bantu napas □ BE : -2,5 - +2,5
□ Saturasi oksigen menurun □ Sat O2 : 90 – 100%
□ PaCO2 meningkat □ …………………………………………………………………
□ Hipermetabolik
□ Perubahan status mental
□ Disritmia
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung b.d: Tujuan : Curah jantung adekuat Intervensi :
Mandiri:
□ Perubahan irama frekuensi jantung, konduksi elektrik
jantung Kriteria Hasil : □ Monitor TTV
□ Berkurangnya preload, meningkatnya SVR □ Klien mengatakan tidak sesak dan lelah □ Evaluasi tingkat kesadaran: disorientasi, kebingungan
□ Otot jantung yang kinektik / infrak
□ TTV: Suhu……….. Nadi……….. TD………….. RR………. □ Observasi warna kulit dan kualitas dari nadi
□ Adanya defek pada struktur jantung, misalnya neurisma □ Ekstermitas hangat □ Auskultasi suara napas dan suara jantung dengan adanya murmur
□ Urine 0,5 – 1 cc/kgBB □ Pertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode akut
Data Subyektif : □ Kesadaran composmentis □ Kurangi ketegangan khususnya pada saat defekasi
□ Keletihan □ Tidak ada dispneu dan angina □ Monitor dan catat efek dan respon pemberian obat seperti: TD, nadi
□ Jumlah urine □ ………………………………………………………………… dan irama khususnya pada pemberian kombinasi aantara calcium
□ ………………………………………………………………….. anatagonis, betab: loker dan nitrat
□ …………………………………………………………………..
Data Obyektif
□ Tekanan darah rendah Kolaborasi:
□ Disritmia perubahan EKG □ Pemberian oksigen
□ Distensi vena jugularis □ Pemberian obat calcium anatagonis, beta bloker, nifedipine
□ Sianosis kulit dan mukosa pucat □ Persiapan untuk kateterisasi jantung
□ Oliguria, anuria □ Persiapan untuk pindah ke ruangan intensif
□ Penurunan nadi perifer □ Persiapan operasi
□ Kulit dingin dan lembab □ …………………………………………………………………..
□ Dispneu
□ …………………………………………………………………
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI
PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
RSUD DELI SERDANG
Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ICU No. RM :
Tgl. Lahir: ¨ Laki-laki ¨ Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(Risiko / Actual) Perubahan nutrisi kurang dari Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Intervensi :
kebutuhan tubuh b.d: Mandiri:
□ Pembatasan intake makanan dan cairan puasa Kriteria Hasil : □ Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan klien
□ Keadaan hipermetabolik (proses inflasi dan □ Klien tidak mengeluh mual, muntah □ Kaji adanya mual, muntah, ileus paralitik setiap………………………..
penyembuhan) □ Nafsu makan meningkat □ Observasi adanya diare
□ Adanya diare, gangguan penyerapan, disfungsi usus □ Makan habis satu porsi □ Auskultasi bising usus setiap hari
□ Peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk □ Klien dapat beraktivitas □ Identifikasi bau tak sedap pada makan kien
penyembuhan luka dan penurunan intake sekunder □ BB dapat dipertahankan atau menunjukkan kenaikan □ Timbang berat badan …………………..
pembedahan, kemoterapi, radiasi ……. Kg □ Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram perut, flatus
□ Nilai lab: Hb……… Ht……….. Albumin……….. (normal) misalnya produk susu
Data Subyektif :
□ ………………………………………………………………… □ …………………………………………………………………..
□ Klien mengeluh tidak nafsu makan / mual
□ ………………………………………………………………….. Kolaborasi:
□ Pemberian makan / NGT
Data Obyektif
□ Ahli gizi untuk pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi
□ Makan habis
□ Ahli gizi untuk pemberian makanan rendah sisa suplemen protein,
□ BB awal…………… BB akhir………………. TB………….. vitamin, zat besi, asam folat
□ BB 10% atau lebih, kurang dari BB ideal □ Pemberian IVFD
□ Conjungtiva dan membrane mukosa pusat □ Pemberian obat-obatan: antasida
□ Pengecilan masa otot subkutan □ Pemeriksaan BUN, protein glukosa, keseimbangan nitrogen
□ Penurunan tonus otot □ …………………………………………………………………..
□ Bising usus hiperaktif
□ Masa otot tidak teraba
□ Diare
□ Pemeriksaan lab: Hb……… HT……… Albumin………….
□ …………………………………………………………………..
TT : TT : TT : TT Case Manager :

Verifikasi DPJP :

Rev.I/III/RM-007b/RI