FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan data
sebagai berikut :

NIK PEMOHON
NAMA PEMOHON
NO HP
ALAMAT
RT RW
DESA KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN PROPINSI
KODE POS

DATA DAERAH TUJUAN

ALAMAT TUJUAN
RT RW
DESA KABUPATEN/KOTA
KECAMATAN PROPINSI
KODE POS

ADAPUN ANGGOTA KELUARGA YANG PINDAH ADALAH :

NO NAMA NIK
1
2
3
4
5
6
7

Demikian permohonan ini saya sampaikan, agar digunakan sebagaimana mestinya

Ungaran, ..............................................................
Pemohon/Kuasa Pemohon

(...........................................................................)