Menggunakan kertas berkop surat FK

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIDN
Tempat, Tgl.Lahir
Pendidikan terakhir
Jabatan Fungsional
Pangkat/Gol
Status Kepegawaian
Asal PTS
Alamat PTS
Alamat Rumah

Telepon/HP
E-mail

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah dosen yang diangkat oleh
Yayasan Universitas Muhammadiyah Palembang dengan status dosen tetap yayasan dan saya tidak
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada instansi lain, Anggota TNI/ POLRI Aktif, Karyawan,
Guru, Dosen tetap pada PTS lain.

Demikian saya sampaikan. Apabila ternyata di kemudian hari terdapat pelanggaran dalam hal ini,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Palembang, ............................

Materai 6000

(Nama Dosen)