LABORATORIUM TEKNIK KIMIA

JURUSAN TEKNIK KIMIA INDUSTRI

SMK NEGERI 3 MANDAU
J. LintasDuri-Dumai Km. 18 DesaSebangarKec. Mandau

SURAT PEMINJAMAN
RUANGAN LABORATORIUM KIMIA INDUSTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Guru : …………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk meminjam ruang laboratorium beserta alat dan bahan yang digunakan
sebagai berikut :

No Nama Bahan dan alat Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Tanggal Peminjaman : ………………………………………………………………….

Waktu : ………………………………………………………………….
Lama Peminjaman : ………………………………………………………………….
Keperluan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini diajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui dan menyetujui, Mandau, ……………………………..

Kepala Laboratorium Pemohon

Tesa Putri Utami, S.Pd ……………………………………………

Menyetujui
kepala Jurusan Kimia Industri

Ridwan Syahril, S.Pd