FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDIKS
DI RSUD Dr. KOESMAN TUBAN
TANGGAL 1 DESEMBER 2012

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. D
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Mahasiswa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : WNI
Alamat : Desa Cepoko Rejo Kec. Palang
Tanggal Masuk : 1 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2012
No. Register : 12345
Diagnosa Medis : Appendiks

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 35 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ibu Kandung
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Cepoko Rejo Kec. Palang
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Px mengatakan nyeri pada perut kanan bagian bawah.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Px datang ke RSUD Dr. Koesman Tuban pada hari sabtu tanggal 1 Desember 2012
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan secara
terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari sebelum MRS, nyeri semakin bertambah
jika dibuat berjalan. Pola makan px tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat, nafsu makan menurun disertai mual, berat badan turun 3 kg selama 2
hari.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Px langsung datang ke RSUD Dr. KOESMAN Tuban

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Px mengatakan tidak pernah mengalami appediks sebelumnya.
2. Pernah dirawat
Px mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit.
3. Alergi
Px mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Px mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dll

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Appendiks
Therapy : - Analgesik diberikan setelah diagnose keperawatan ditegakan
-Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan
dilakukan
-Pembedahan diindikasikan bila diagnose apendiksitis

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Px mengatakan nafsu makannya tetap baik sehingga mampu menghabiskan 1 porsi
makan, tidak mengalami mual dan muntah (+), tidak mengalami penurunan berat badan.
  Saat sakit :
Px mengatakan nafsu makannya menurun, mual dan muntah (+) dan mengalami
penurunan berat badan 3 kg selama 2 hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Px mengatakan biasanya BAB selama 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan
tidak cair, warna kuning.
 Saat sakit :
Px mengatakan BAB selama 1 kali dalam 2 hari dengan konsistensi keras, berwarna
gelap sehingga px mengejan dan merasakan nyeri pada rectum dan abdomen saat
melakukan defekasi.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Px mengatakan mampu melakukan BAK selama 5 kali sehari, warna kuning bening
dan tidak berbau
 Saat sakit :
Px mengatakan tidak mengalami gangguan dalam melakukan BAK
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Px mengatakan mampu melakukaan aktivitas sehari-hari dengan baik secara
mandiri.

 Saat sakit
 Px mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-harinya dan sedikit dibantu
oleh keluarganya.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Px mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Px mengatakan selalu mengeluh nyeri perut pada bagian kanan bawah
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Px mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
 Saat sakit :
Px mengatakan mengalami gangguan tidur akibat nyeri yang dirasakan pada perut
bagian kanan bawah
h. Pola Peran-Hubungan
Px mengatakan mampu berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik dilingkungan
sekitar
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Px mengatakan pola mentruasinya normal berlangsung sesuai dengan siklus
normalnya
 Saat sakit :
Px mengatakan pola mentruasinya normal berlangsung sesuai dengan siklus
normalnya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Px mengatakan adanya rasa cemas atau ansietas saat mengalami nyeri
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Px mengatakan mampu beribadah
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5, Psikomotor: 3, Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90 x/menit , Suhu = 38,10o C , TD = 130/80 mmHg , RR =
20 x/menit.
c. Keadaan fisik

a. Kepala dan leher :

 Bentuk mesosepal dan tidak ada luka
Posisi trakea simetrim tidak ada benjolan pada leher
b. Dada :
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang dada
Palpasi : S F (stem fremitus) kanan dan kiri sama
Auskultasi : Vesicular
 Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Perkusi : Konfigurasi
Palpasi : Teraba
Auskultasi : Tidak ada tambahan bunyi
c. Payudara dan ketiak :
Payudara simetris dan tidak terdapat edema pada payudara dan ketiak
d. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka operasi
sebelumnya dan tidak ascites
Perkusi : Normal, tidak ada gangguan, suara tympany
Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen kanan suprapubik
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi bising usus
e. Genetalia :
Tidak terpasang kateter, bersih daerah genetalia, tidak ada luka
f. Integumen :
Tidak terdapat edema dan turgor kulit elastis
g. Ekstremitas :
 Atas
Kuku pendek, bersih, kulit warna kuning langsat, turgor baik tidak ada edema
 Bawah
Kuku pendek, bersih, kulit warna kuning langsat, turgor baik tidak ada edema
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Saat dirawat px tampak gelisah dengan nyeri yang dirasakan
 Pemeriksaan refleks :
Pasien merespon dengan spontan

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Terdiri dari pemeriksaan DL dan tes protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan DL
ditemukan numlah leukosit antara 10.000-20.000/ml (leukositosis) dan neutrofil diatas
75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat
2. Pemeriksaan radiologi
Terdiri dari pemeriksaan USG dan CT-Scan. Pada pemeriksaan USG ditemukan
bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflasi pada appediks. Sedangkan pada
pemeriksaan CT-Scan ditemukan bagian yang menyilang dengan appendiks serta
perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum
3. Hasil konsultasi
Px disarankan untuk melakukan operasi dan dirawat inap
 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

1. DS : Px mengatakan nyeri Infeksi agen injury (biologi) Nyeri Akut

pada abdomen bagian
kanan bawah

DO : px tampak meringis
menahan sakit,

TTV : N : 90 x/menit

S : 38,10o C

TD : 130/80 mmHg

R : 20 x/menit

2. DS : Px mengatakan mengejan Kurangnya Serat Konstipasi

pada saat defekasi

DO : Perubahan pada pola

defekasi

3. . DS : Px mengatakan nafsu Nausea Kekurangan nutrisi/defisit

makan menurun disertai perawatan diri : makan
mual

DO : px tampak pucat

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N
1. 1 Desember Nyeri Akut yang berhubungan dengan agen injury(biologi) 1 Desember 2012/
2012/ 14.00 ditandai dengan nyeri pada abdomen kanan bawah 14.00 wita
wita

1 Desember
2012/ 14.00 Resiko Konstipasi berhubungan dengan kurangnya serat yang 1 Desember 2012/
2. ditandai dengan mengejan saat melakukan defekasi 14.00 wita
wita

1 Desember Resiko kekurangan nutrisi/ defisit perawatan diri : 1 Desember

2012/ 14.00 makanberhubungan dengan nausea yang di tandai dengan 2012/14.00 wita
3.
wita nafsu makan menurun disertai mual

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil

Jumat, 1 NOC : NIC :

Desember I Setelah dilakukan asuhan Pemberian Analgesic -Berguna untuk
2012 keperawatan selama 1x24 -Observasi tanda-tanda vital mengurangi
jam di harapkan tingkat -Berikan analgesic sesuai waktu nyeri
nyeri pasien berkurang paruhnya, terutama pada nyeri -Berguna untuk
dengan kriteria hasil : berat mengurangi
1. Nyeri yang dilaporkan -Evaluasi keefektifan alagesik nyeri
mulai berkurang dengan interval yang teratur - Berguna untuk
2. panjang episode nyeri -Colaborasi pilih analgesic atau mengevaluasi
kembali normal (0-3) kombinasi analgesic yang sesuai respon px
3. ekspresi nyeri wajah ketika lebih dari satu diberikan - Berguna untuk
kembali normal (0-3) mengatatasi
nyeri

Jumat , 1 II NOC : NIC :

Desember Setelah dilakukan asuhan Manajemen Konstipasi - Berguna untuk
2012 keperawatan selama 1x24 -Monitor tanda dan gejala memonitor
jam di harapkan eliminasi konstipasi atau impaksi tanda dan gejala
usus kembali normal -Monitor pergerakan usus konstipasi/impa
dengan kriteria hasil : -Buatlah jadwal untuk bab dengan ksi
1. pola eliminasi kembali cara yang tepat - Berguna untuk
normal -Evaluasi jenis pengobatan yang memonitor
2. warna feses normal memiliki efek samping pada pergerakan
 (kuning) gastrointestinal usus
3. kemudahan BAB -Konsultasikan dengan dokter - Berguna untuk
4. feses lembut dan mengenai penurunan atau mengevaluasi
berbentuk peningkatan frekuensi bising usus hasil
pengobatan
- Berguna untuk
mempercepat
kesembuhan
px

Jumat , 1 NOC : NIC :

Desember Setelah dilakukan asuhan Pemberian Makan
2012 keperawatan selama 1x24 -Identifikasi adanya refleks -Berguna untuk
jam di harapkan eliminasi menelan, jika di perlukan memonitor
usus kembali normal -Lakukan kebersihan mulut refleks menelan
dengan kriteria hasil : sebelum makan -Berguna untuk
1. pola eliminasi kembali -Cek sisa makanan dalam mulut menjaga oral
normal pada saat selesai makan hygine px
2. warna feses normal -Dorong orang tua atau keluarga -Berguna untuk
(kuning) untuk menyuapi pasien menjaga oral
3. kemudahan BAB hygine px
4. feses lembut dan - Berguna untuk
berbentuk membantu px
untuk
mencukupi
kebutuhan
nutrisi

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
 I -Mengobservasi tanda-tanda vital S : px mengatakan nyeri mulai
-Memberikan analgesic sesuai waktu berkurang
paruhnya, terutama pada nyeri berat O : px tampak mulai tidak cemas
-Mengevaluasi keefektifan alagesik A : masalah teratasi sebagian
Jumat , 1
dengan interval yang teratur P : Lanjutkan Intervensi
Desember
-Kolaborasi pilih analgesic atau
2012
kombinasi analgesic yang sesuai
15.00 wita
ketika lebih dari satu diberikan

Jumat , 1
II -Memonitor tanda dan gejala
Desember
konstipasi atau impaksi S : px mengatakan sudah mulai
2012
-Memonitor pergerakan usus bisa defekasi
15.00 wita
-Membuat jadwal untuk bab dengan O : px tampak mulai tidak cemas
cara yang tepat A : masalah teratasi sebagian
-Mengevaluasi jenis pengobatan yang P : Lanjutkan Intervensi
memiliki efek samping pada
gastrointestinal
-Konsultasikan dengan dokter
Jumat , 1
mengenai penurunan atau
Desember
peningkatan frekuensi bising usus
2012
15.00 wita
III -Mengidentifikasi adanya refleks
menelan, jika di perlukan
-Melakukan kebersihan mulut S : px mengatakan nafsu
sebelum makan makannya sudah mulai
-Mengecek sisa makanan dalam bertambah
mulut pada saat selesai makan O : px tampak tidak pucat
-Mendorong orang tua atau keluarga A : masalah teratasi sebagian
untuk menyuapi pasien P : Lanjutkan Intervensi

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd

 Jam

1 Jumat , 1 I S : px mengatakan nyeri mulai

Desember 2012 berkurang
18.00 wita O : px tampak mulai tidak cemas
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Jumat , 1 II S : px mengatakan sudah mulai bisa

2 Desember 2012 defekasi
18.00 wita O : px tampak mulai tidak cemas
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Jumat , 1 S : px mengatakan nafsu makannya

3 Desember 2012 III sudah mulai bertambah
18.00 wita O : px tampak tidak pucat
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi