RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN NY “I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MILITUS

DI PUSKESMAS MAROANGIN
KOTA PALOPO

A.BIODATA
Nama: Ny I
Umur: 45 tahun
Jenis kelamin: perempuan
Pendidikan: SMA
Pekerjaan:
Agama: Islam
Alamat:

B. PENGKAJIAN
1.Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah payudara
2. alasan berkunjung ke pkm
Klien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri bagian luka pada daerah
payudara dan ingin ganti verban
P: Klien datang ke puskesmas karena merasakan nyeri
Q: klien mengatakan terganggu dalam beraktifitas
R: klien mengatakan nyeri dirasakan di daerah payudara
S: Skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyeri muncul secara terus-menerus
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan riwayat penyakinya DM
4. Head to toe
 Kepala dan rambut: rambut panjang, berwarna hitam,dan tidak terdapat
nyeri tekan
 Kulit/integumen: tekstur kulit kering,warna putih
 Mata/penglihatan: simetris,penglihatan baik
 Hidung: simetris,terlihat bersih
 Pendengaran/telinga: simetris,kartilago lengkap, dan pendengaran baik
 Mulut/gigi: mukosa bibir kering
 Leher: tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan tidak ada nyeri tekan
  Dada: simetris,pergerakan dada baik
 Kuku: pendek,bersih
 Abdomen:tidak ada nyeri tekan
 Perineum & genetalia: tidak di lakukan pengkajian
 Ektremitas atas & bawah: tidak ada edema
5. TTV
TD: 120/90 mmhg
N: 90x/i
S: 36OC
P: 20x/i
BB: 55 kg
6. Terapi medik
 Amoxilin
 Asam mefenamat
 Metformin
 Vit bcom

C. MASALAH KEPERAWATAN
DS: Klien mengatakan ada luka pada daerah payudara seblah kiri
Klien mengatakan nyeri pada daerah luka
DO: Klien nampak kesakitan
Nampak luka pada daerah payudara
Ttv:
 Td: 120/90 mmhg
 N: 90x/i
 S: 36oc
 P: 20x/i

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada luka

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1). Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
Tujuan: nyeri berkurang
a. Kaji tingkat nyeri
Rasional: mengetahui tingkat nyeri
 b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional: mengurangi rasa nyeri
c. Kaji tanda-tanda vital
Rasional: menetapkan data dasar klien, terjadi peradangan dapat di
ketahui dari tanda-tanda vital
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Rasional: mempercepat prosos penyembuhan
2). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada luka
Tujuan: - perkusi jaringan dapat diperbaiki
- Berkurangnya oedema sekitar luka
a. Observasi luka klien
Rasional: mengetahui letak luka klien
b. Bersihkan luka klien
Rasional: mencegah terjadinya infeksi

c. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Rasional: mempercepat proses penyembuhan

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
a. mengkaji tingkat nyeri
hasil: skala nyeri 4
P: Klien datang ke puskesmas karena merasakan nyeri
Q:Klien mengatakan terganggu dalam beraktifitas
R: Klien mengatakan nyeri dirasakan di daerah payudara
S: Skala nyeri 4
T: klien mengatakan nyeri muncul secara terus-menerus
b. mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
hasil: klien mengikuti anjuran yang di ajarkan
c. mengkaji tanda-tanda vital
hasil:
TD: 120/90 mmhg
N: 90x/i
S:36oc
P: 20x/i
d. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
hasil:
  Amoxilin
 Asam mefenamat
 Metformin
 Vit bcom
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada luka
a.mengkobservasi luka klien
hasil: luka terdapat di payudara seblah kiri
b. membersihkan luka klien
hasil: luka klien di bersihkan
c. berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
hasil:
 Amoxilin
 Asam mefenamat
 Metformin
 Vit bcom

G. EVALUASI
1. nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
S: klien mengatakan nyeri pada luka daerah payudara seblah kiri
O: klien nampak kesakitan
Ttv:
Td: 120/90 mmhg
N: 90x/i
P: 20x/i
S: 36oc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada luka
S: klien mengatakan nyeri pada luka daerah payudara seblah kiri
O: klien nampak kesakitan
Ttv:
Td: 120/90 mmhg
N: 90x/i
P: 20x/i
S: 36oc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 DISCHARGE PLAINING

1. lakukan olahraga secara rutin dan pertahankan bb yang ideal

2. kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan karbohidrat
3. jangan mengurangi jadwal makan atau menunda waktu makan karena hal ini akan
menyebabkan fluktuasi ( ketidakstabilan) kadar gula darah
4. pelajari mencegah infeksi: keberihan kaki,hindari perlukaan
5. perbanyak konsumsi makanan yang banyak mengandung serat seperti sayuran dan
sereal
6. hindari konsumsi makanan tinggi lemak dan yang mengandung banyak kolesterol
ldl antara lain: daging merah, produk susu,kuning telur,mentega, saus salad,dan
makanan pencuci mulut berlemak lainnya
7. hindari minuman yang berakohol dan kurangi konsumsi garam