ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi
janin)
3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari  plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval,
Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
1) Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin
2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III

1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
 a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal
dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus (D.0079)
2) Risiko cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
(D.0138)
3) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
(D.0011)
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
(D.0077)
2) Risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan
pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep (D.0139)

c. Kala III
1) Risiko hipovolemia berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan
diaphoresis (D.0034)
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
(D.0079)
 3) Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan
pelepasan plasenta (D.0137)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria hasil :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien
dan non verbal. sehingga dapat ditentukan
intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, 2. Mempertahankan kandung kemih
palpitasi di atas simpisis pubis. bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan 3. Mengejan yang efektif
yang efektif dan relaksasi saat meminimalkan nyeri dan tenaga
tidak ada his. yang dikeluarkan sehingga pasien
tidak kelelahan.

4. Berikan analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa

hidroklorida atau meperidin nyeri
hidroklorida per IV/IM diantara
kontraksi.

2) Risiko cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea

Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria hasil:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
 Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ 1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan 2. Persalinan lama dengan
perpanjangan fase laten dapat
menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stres berat, infeksi dan
hemorargi karena ruptur uteri
menempatkan janin pada resiko
tinggi terhadap hipoksia dan
cedera
3. Lakukan pemeriksaan leophod 3. Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu dan posterior
memerlukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan lama.
4. Posisikan janin miring 4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi
terlentang.
5. Kolaborasi dalam pemberian O2 5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
fekal

3) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah

Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria hasil:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg
- RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
- S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
 Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi. 1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat 5-10mmHg, kecuali
selama fase transisi. Peningkatan
tahanan curah jantung dapat
terjadi bila ada hipertensi
intrapartal yang selanjutnya
meningkatkan tekanan darah.
2. Pantau adanya edema dan 2. Kelebihan retensi cairan
luasnya, pantau DJJ. menempatkan klien pada resiko
terhadap perubahan sirkulasi,
dengan kemungkinan insufisiensi
uteroplasenta dimanifestasikan
sebagai deselerasi lanjut.
3. Catat masukan parenteral dan 3. Tirah baring meningkatkan curah
oral dan haluaran secara akurat. jantung dan haluaran urine dengan
Ukur berat jenin bila fungsi penurunan berat jenis urine.
ginjal menurun. Peningkatan berat jenis dan/atau
reduksi dalam haluaran urine
menandakan dehidrasi atau
kemungkinan terjadinya
hipertensi.
4. Tes urin terhadap albumin 4. Menandakan spasme glomerulus,
yang menurunkan reabsorpsi
albumin. Kadar lebih dari +2
menandakan gangguan ginjal,
kadar +1 atau lebih rendah
mungkin terjadi karena
katabolisme otot yang terjadi pada
latihan atau peningkatan
metabolisme pada periode
intrapartal.
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi kebutuhan ;
ketidaknyamanan dan sumbernya memungkinkan intevensi
2. Pantau dan catat aktivitas uterus yang tepat
pada setiap kontraksi 2. Memberikan
3. Berikan dukungan dan informasi informasi/dokumentasi legal
yang berhubungan dengan tentang kemajuan kontinu ;
kemajuan persalinan membantu mengidentifikasi
4. Anjurkan klien atau pasangan pola kontraksi abnormal,
untuk mengatur upaya mengejan memungkinkan pengkajian
dengan spontan, daripada dan intervensi segera
dilakukan terus-menerus, 3. Pertahankan supaya
mendorong selama kontraksi pasangan tetap mendapatkan
5. Pantau penonjolan perineal dan informasi tentang perkiraan
rektal, pembukaan muara vagina kelahiran ; menguatkan
dan tempat janin bahwa upaya-upaya yang
6. Bantu klien memilih posisi dilakukan itu berarti
optimal untuk mengejan (Mis 4. Upaya mengejan spontan
jongkok, rekumben lateral, posisi yang bukan terus menerus
semi fowler atau penggunaan menghindari efek negatif dai
kursi melahirkan). Kaji valsava manuver berkenaan
keefektifan upaya untuk mengejan denan penurunan kadar
; bantu klien untuk merelakskan oksigen ibu dan janin
semua otot dan beristirahat 5. Pemutaran anal ke arah luar
diantara kontraksi dan penonjolan perineal
 terjadi saat verteks janin
turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
terhadap penggunaan forsep

2) Risiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan

pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria hasil :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi Rasional

1. Bantu klien/pasangan dengan 1. Membantu meningkatkan

posisi yang tepat, pernapasan dan
upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan
manuver tangan ; berikan tekanan
pada dagu janin melalui perineum
ibu saat tekanan pengeluaran pada
oksiput dengan tangan lain
3. Bantu dengan episiotomi garis
tengah atau mediolateral bila
perlu
peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan vagina
2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5 cm ;
menurunkan trauma pada
jaringan ibu
3. Episiotomi dapat mencegah
robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat
 4. Bantu dengan penggunaan forsep dan ketidakcukupan relaksasi
pada kepala janin, bila perlu perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat
karena penggunaan forsep,
yang dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi

c. Kala III
1) Risiko hipovolemia berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan
diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal
 TD : 100-120/60-80 mmHg
 RR : 16-20x/menit
 N : 60-80x/menit
 S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena
efek samping okxytocin yang
sering terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ
menandakan dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi. jika ditemukan tanda-tanda
dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam
3. Catat waktu dan mekanisme waktu 5menit setelah kelahiran,
pelepasan plasenta. lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas
makan lebih banyak darah
 hilang.
4. Membantu memenuhi kebutuhan
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan.
cairan perenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu
napas dalam. mengontrol nyeri sehingga nyeri
dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan
fundus untuk menurunkan nyeri otot-otot dan mencegah
dan resiko perdarahan perdarahan.

3) Risiko cedera pada ibu berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan
pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu
Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan
dengan perlahan plasenta
 2. Masase fundus secara perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma
setelah pengeluaran plasenta berlebihan pada fundus
3. Bersihkan vulva dan perineum 3. Menghilangkan kemungkinan
dengan air dan larutan kontaminan yang dapat
antiseptik steril, berikan mengakibatkan infeksi saluran
pembalut. asenden selama periode
4. Rendahkan kaki klien secara pascapartum
simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari
5. Kolaborasi pemberian regangan otot
oksitosin IV, posisikan 5. Meningkatkan kontraktilitas
kembali uterus di bawah miometrium uterus
pengaruh anastesi, dan berikan 6. Membatasi potensial infeksi
ergonovin maleat IM setelah endometrial
penempatan uterus kembali
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana
tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri
dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003).

E. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera