RESUME 3

NAMA : LILIOSA FRISKA MUMU

NIM : 200714901300

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data
subjektif, objektif, diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada
pasien dalam ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun
moodle masing-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang
sama sesuai dengan RPS

Ilustrasi Kasus: Asuhan keperawatan Distosia ( power )

Pasien ibu hamil 40 minggu berusia 30 tahun datang pukul 06.00 ke Rumah sakit
untuk melahirkan. Dari hasil pemeriksaan fisik Keadaan Umum pasien: baik,
kesadaran: Compos mentis, TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Frekuensi
Nafas 18x/menit, Suhu 36,7 °C. Berat badan 43 kg, tinggi badan 148 cm. status
general mata anemis (+), status obstetrikus abdomen: bayi letak kepala,
punggung kiri, kepala menurun 3/5, kontraksi 3X10X45. Saat awal persalinan
saat ini his semakin berkurang bahkan intervalnya semakin berkurang. Ibu
mengatakan sudah tidak kuat mengedan. DJJ normal,VT (06.15 WIB) PØ : 7cm,
mulai merasakan kontraksi pada pukul 23.00 WIB. Ibu tampak cemas dan
bertanya tentang keadaan janinnya, raut muka ibu tampak gelisah. Lingkar PAP:
20cm, Pintu Bawah Panggul: 14cm, ketuban (-) jernih. Ibu mengatakan sebelum
waktu persalinan, pasien sudah tidak nafsu makan karena cemas dengan
kehamilan pertamanya dan porsi makannya tidak sampai habis. dan pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi, diabetes
mellitus, dan penyakit menular. Serta keluarga dari pasien sendiri tidak ada
riwayat penyakit menular, tekanan darah tinggi, diabetes mellitus.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S Tgl Masuk : 12 Oktober 2020
Pasien
Jenis : Perempuan Tgl Pengkajian : 12 Oktober 2020
Kelamin
No. Register : XXX Diagnosa Medis : Xxx
TTL : Malang, 01 Januari Alamat : Jln. Jaya Wijaya no.3
1990
Usia : 30 tahun PenanggungJwb : Tn. Z

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak kuat untuk
mengedan.
2. Riw. Penyakit Pasien ibu hamil 40 minggu berusia 30 tahun datang pukul
Sekarang 06.00 ke Rumah sakit untuk melahirkan, kontraksi
3X10X45. Saat awal persalinan saat ini his semakin
berkurang bahkan intervalnya semakin berkurang. Ibu
mengatakan sudah tidak kuat mengedan.
3. Riw. Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keadaan seperti ini

4. Riw. Penyakit Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular,

Keluarga obesitas, tekanan darah tinggi

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan pemeriksaan
fisik sebagai berikut:
Inspeksi: bentuk didnding thorax simetris, tidak ada
pembengkakan,pergerakan dinding dada simetris, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung, tidak ada jejas pada dinding
thorax, pasien bernapas spontas dengan frekuensi napas
18x/mneit.
Palpasi: gerakan dinding dada simetris
Perkusi: tidak ada nyeri tekan di area thorax
Auskultasi: tidak ada suara napas tambahan, suara napas
terdengar kuat lobus kanan dan kiri.
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/ sirkulasi, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: pasien tidak tampak sianosis, CRT < 3 detik, tidak
mengalami pendarahan, tidak ada edema ( mata tampak
 anemis )
Palpasi: nadi pasien teraba, akral pasien dingin dan lembab,
tidak ada distensi vena jugularis, TD 120/80mmHg.
Perkusi: batas – batas jantung pasien normal, tidak ada nyeri
tekan.
Auskultasi: bunyi jantung normal
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: kesadaran pasien normal, reaksi pupil normal,
Isokor, pasien berekasi terhadap rangsangan cahaya.
Palpasi: saat diberikan rangsangan pasien berespon, pasien
tidak mengalami kelumpuhan.
Perkusi: tidak ada nyeri tekan saat dilakukan refleksi fisiologi
dan patofisiologi
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: BAK pasien normal, urine output yang dikeluarkan
sekitar 500 cc
Palpasi: tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak
ada nyeri tekan
Perkusi: BAK pasien dalam batas normal
5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi alvi,
lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: pasien tidak nafsu makan, tidak mnegalami mual
muntah, porsi makan tidak habis, tidak ada edema.
Auskultasi: suara bising usus normal,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: tidak adanya jejas
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: suhu 36,7°C, tidak adanya lesi, tidak adanya
kerusakan integritas jaringan
Palpasi: tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, kekuatan
otot pada pasien dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Tidak terkaji

Hasil Pemeriksaan Tidak terkaji

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji

Medikasi Tidak terkaji

Lain-lain Tidak terkaji

 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mnegatakan - Ibu terlihat Resiko Cedera Sumber rujukkan Sumber rujukkan
bahwa ia sudah anemis Pada Ibu Rencana keperawatan Intervensi keperawatan
tidak kuat lagi untuk - Kepala berhubungan dapat pada SLKI dapat pada SIKI
mengedan menurun :3/5 dengan (Tingkat Keletihan (Perawatan persalinan
- Kontraksi obstruksi L.05046) resiko tinggi, 1.07228)
3X10/45 saat mekanis pada Setelah dilakukan 1. Observasi
awal penurunan janin tindakan keperawatan  Identifikasi
persalinan dan keletihan selama 2 x 24 jam kondisi umum
namun, saat maternal (SDKI diharapkan pasien pasien
ini his 0136) tingkat keletihan  Monitor tanda –
berkurang membaik dengan kriteria tanda vital
- Ketuban (-) hasil :  Monitor
jernih 1. Verbalisasi kelainan tanda
- DJJ normal kepulihan energi vital pada ibu
- Lingkar PAP (5=meningkat) dan janin
20 cm 2. Tenaga  Monitor tanda –
(5=meningkat) tanda
3. Verbalisasi lelah persalinan
(5=menurun)  Monitor denyut
4. Lesu (5=menurun) jantung janin
5. Gelisah  Identifikasi
(5=menurun) posisi janin
6. Selera makan dengan USG
(5=membaik)  Identifikasi
7. Pola napas pendarahan
(5=membaik) pascapersalina
8. Pola istirahat n
(5=membaik) 2. Terapeutik
 Siapkan
peralatan yang
sesuai termasuk
monitor janin,
ultrasound,
mesin anestesi,
penghangat
bayi ekstra
 fasilitasi ibu
pulih dari
anestesi
 motivasi
 interaksi
orangtua
dengan bayi
baru lahir
segera setelah
persalinan
 dokumentasi
prosedur
3. Edukasi
 Jelaskan
prosedur
tindakan yang
akan dilakukan
 Jelaskan
karakteristik
bayi baru lahir
yang tekait
dengan
kelahiran
berisiko tinggi
4. Kolaborasi
 Koordinasi
dengan tim
untuk standby
 Kolaborasi
pemberian
anestesi
maternal sesuai
kebutuhan