FORMAT PENGKAJIAN KGD DI RUANG UGD

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Seorang perempuan Ny. M 32 tahun di bawa keluarga ke RS karena menjadi

korban perampokan saat pergi kepasar menurut keluarganya klien ditususk dengan
menggunakan pisau dapur di dada kanan, saat di perjalanan menuju RS klien mengeluh
nyeri didadanya sesak hebat dan serta gelisah , hasil pemeriksaan fisik perawat ugd
tampak pisau masih menancap didadanya, penggunaan otot bantu napas (+), napas cuping
hidung , kembang dada tidak simetris,dada kanan yang tertinggal, krepitasi (+) terdengar
suara sucking Wound, suara nafas di dada kanan nya menurun , pucat, kesadaran apatis,
GCS: 11 (E= 4, M= 5, V =2) RR 35x/mnt TD 80/60 mmhg, nadi 106 x/menit, cyanosis
(+) dengan terapi O2 saturasi turun 88% hasil RO open phneumo thorax

Nama: Ny. M
Usia, Jenis Kelamin: 35 tahun, Perempuan
Tgl Masuk RS: 22 Desember 2020
Diagnosa Medik: Open Pneumothoraks
Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri di dadanya, sesak hebat, dan serta gelisah

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu terkait dengan sesak nafas atau penyakit pada paru-paru

Survey Primer:

a. Airway : Ada tanda sumbatan jalan nafas pada Ny.M yang ditandai dengan penggunaan otot
bantu napas (+), terdengar suara sucking wound, nafas cuping hidung
b. Breathing : RR 35x/menit, gerakan dinding dada tidak simetris ada yang tertinggal, penggunaan
otot bantu napas (+), suara nafas di dada kanan nya menurun, krepitasi (+)
c. Circulation : nadi 106 x/menit, TD 80/60 mmHg, cyanosis (+), O2 saturasi turun 88%,
d. Disability : kesadaraan apatis, GCS: 11 (E= 4, M= 5, V =2)
e. Exposure :
Survey Sekunder:
a. Kepala: bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih tidak ada luka
b. Wajah: bentuk wajah simetris, wajah pucat, tidak ada luka
c. Mata: bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik
d. Telinga: bentuk telinga simetris, tidak ada kotoran di telinga
e. Hidung: bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada inflamasi, nafas cuping
hidung
f. Mulut: bibir sianosis, lidah normal, nafas tidak berbau
g. Leher: bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
h. Dada: dinding dada tidak simetris, adanya luka tusuk di dada, ada penggunaan otot
bantu nafas, adanya nyeri dada
i. Abdomen: bentuk perut simetris, tidak ada asites, tidak ada striae
j. Integumen: turgor kulit elastis, kulit bersih
k. B1 (Breathing):
1. Inspeksi: adanya penggunaan otot bantu pernafasan, kembang dada tidak
simetris,dada kanan yang tertinggal, rongga dada asimetris
2. Palpasi: taktil fremitus menurun pada sisi yang sakit serta pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit
3. Perkusi: suara ketuk pada sisi yang sakit yaitu suara hipersonor sampai dengan
timpani dan tidak bergetar
4. Auskultasi: suara nafas di dada kanan nya menurun, terdengar suara sucking wound

l. B2 (Blood):
Nadi 106 x/menit, TD 80/60 mmHg

m. B2 (Brain):
kesadaraan apatis, GCS: 11 (E= 4, M= 5, V =2)

n. B4 (Bladder):
Tidak adanya oliguria

o. B5 (Bowel):
Klien tidak mengalami mual dan muntah

p. B6 (Bone):
Adanya kerusakan otot dan jaringan lunak pada dada akibat luka tusuk
Daftar Masalah:
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara) akibat
trauma
2. Nyeri dada b/d faktor biologis (trauma jaringan)
3. Resiko infeksi b/d diskontinuitas jaringan.

Diagnosa Keperawatan (Prioritas):

Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara)
Luka Tembus
akibat trauma

Rasional (dg patoflow/concept map):

Open Pneumothoraks

Udara Masuk Ke Cavum

Pleura

Meningkatkan Tekanan
Intra Pleura

Kemampuan Dilatasi Alveoli

Menurun

Atelektasis

Sesak
 Pola Nafas Tidak
Efektif

Intervensi
Intervensi Mandiri
— Mengidentifikasi etiologi atau faktor
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan
pencetus, Co kollaps spontan, trauma,
ekspansi paru (akumulasi udara) akibat
keganasan, infeksi, komplikasi ventilasi
trauma
mekanik
— Evaluasi fungsi pernapasan, catat
DS:
kecepatan atau pernapasan serak, dispnea,
- Klien mengeluh nyeri di dada nya
terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.
- Klien mengeluh sesak hebat
— Auskultasi bunyi napas
DO:
— Catat pengembangan dada dan posisi
- Klien tampak sesak nafas, nyeri dada
trakea
dan gelisah
— Kaji Fremitus
- Penggunaan otot bantu nafas (+)
— Kaji pasien terhadap nyeri tekan bila
- Nafas cuping hidung
batuk napas dalam
- TTV: TD 80/60 mmHg, nadi 106
— pertahankan posisi nyaman, biasanya
x/menit, RR 35 x/menit,
dengan peninggian kepala tempat tidur.
- Suara nafas di dada kanan nya
Baik ke sisi yang sakit untuk kontrol
menurun
pasien untuk sebanyak mungkin
- Terdengar suara sucking Wound
— pertahankan prilaku tenang, bantu pasien
untuk kontrol diri dengan menggunakan
pernapasan lebih lambat atau dalam
bila selang di pasang :
— Observasi gelembung udara botol
penampung
— Evaluasi ketidak normalan atau
kontinuitas gelembung botol penampung
 — Tentukan lokasi kebocoran udara dengan
mengklem kateter thorak pada hanya
bagian distal sampai keluar dari dada
— Berikan kassa berminyak dan atau bahan
lain yang tepat disekitar sisi pemasangan
sesuai indikasi
— Klem selang pada bagian bawah unit
dreinase bila
— Posisikan sistem drainase selang untuk
fungsi optimal contoh koil selang ekstra di
tempat tidur, yakinkan selang tidak
terlipat/mengantung dibawah saluran
masuknya kewadah drainase, alirkan
akumulasi drainase bila perlu
— Catat karakter/jumlah drainase selang
dada

Kolaborasi
— Kaji seri foto thorak
— awasi/gambarkan seri AGD dan nadi
oksimetri. Kaji kapasitas vital atau ukuran
volume tidal
— berikan O2 tambahan melalui
kanule/masker sesuai indikasi.

Implementasi
Implementasi Mandiri
— Mengidentifikasi etiologi atau faktor
pencetus, Co kollaps spontan, trauma,
keganasan, infeksi, komplikasi ventilasi
mekanik
— Mengevaluasi fungsi pernapasan, catat
 kecepatan atau pernapasan serak, dispnea,
terjadinya sianosis, perubahan tanda vital.
— Melakukan auskultasi bunyi napas
— mencatat pengembangan dada dan posisi
trakea
— Mengkaji Fremitus
— Mengkaji pasien terhadap nyeri tekan bila
batuk napas dalam
— Mempertahankan posisi nyaman, biasanya
dengan peninggian kepala tempat tidur.
Baik ke sisi yang sakit untuk kontrol
pasien untuk sebanyak mungkin
— Mempertahankan prilaku tenang, bantu
pasien untuk kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan lebih lambat
atau dalam
bila selang di pasang :
— Mengobservasi gelembung udara botol
penampung
— Mengevaluasi ketidak normalan atau
kontinuitas gelembung botol penampung
— Menentukan lokasi kebocoran udara
dengan mengklem kateter thorak pada
hanya bagian distal sampai keluar dari
dada
— Memberikan kassa berminyak dan atau
bahan lain yang tepat disekitar sisi
pemasangan sesuai indikasi
— Mengklem selang pada bagian bawah unit
dreinase bila
— Memposisikan sistem drainase selang
 untuk fungsi optimal contoh koil selang
ekstra di tempat tidur, yakinkan selang
tidak terlipat/mengantung dibawah saluran
masuknya kewadah drainase, alirkan
akumulasi drainase bila perlu
— Mencatat karakter/jumlah drainase selang
dada

Kolaborasi
— Mengkaji seri foto thorak
— Mengawasi/gambaran seri AGD dan nadi
oksimetri. Kaji kapasitas vital atau ukuran
volume tidal
— Memberikan O2 tambahan melalui
kanule/masker sesuai indikasi.

Evaluasi
Evaluasi (SOAP) S: klien mengatakan keluhan sesak nafas dan
nyeri dada nya sudah berkurang

O:
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Pola nafas teratur
- Sudah mulai terlihat pergerakan dada
saat bernafas
- Sesak nafas dan nyeri dada sudah
berkurang

A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 Daftar Pustaka

Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. 2010. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press; 2009.

Muttaqin, Arif.2008. AsuhanKeperawatan pada klien dangan gangguan system

pernapasan.Salemba Medika: Jakarta.

Sudoyo, Aru W. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Ed. IV.Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1.
Jakarta : DPP PPNI

Wilkinson M. Judith. 2016. Diagnosis Keperawatan Nanda NIC NOC edisi 10. Jakarta; EGC