SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………….......................................

Tempat /Tgl. Lahir : …………......................................

Jenis Kelamin : …………......................................
Status Perkawinan : …………......................................
Agama : …………......................................
Pekerjaan : …………......................................
Nomor KTP / NIK : …………......................................
Alamat : …………......................................
Adalah orang tua dari :
Nama : …………......................................
Jenis kelamin : …………......................................
Tempat/Tgl Lahir : …………......................................
Alamat : …………......................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mempunyai penghasilan rata-rata
setiap bulannya adalah ± Rp. ……………………………………. ,-
Surat keterangan ini digunakan untuk Persyaratan …………......................................
Demikian pernyataan tersebut saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Dibuat di : …………………

Nomor : .................................. Tanggal : ……………………
Tanggal : ..................................
Yang menyatakan
Lurah Desa Guwosari

Materai
Rp. 6.000

H.MUH SUHARTO …………..................................