SURAT PERNYATAAN FISIK BIDANG TANAH

NOMOR : …………./…………../ 20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Tgl.Lahir/Umur : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………….

No Identitas : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai ……………………………………

pertanian yang terletak di :

Jalan : …………………………………………………..

RT/RW : …………………………………………………..

Desa : Mekar Jaya

Kecamatan :Moramo Utara

Kabupaten : Konawe Selatan

bidang tanah tersebut saya kuasai berdasarkan ……………………………………… sejak tahun dan
sampai saat ini