PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050/01/Keu/PKM Barugaia/I/2020

Dari : Puskesmas Barugaia

Kepada : Pemilik PT. Zaffa Electrical Bulukumba
Alamat : Komp BTN Somba 2 Blok D 5-6 Bulukumba

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Genset ZG 8500 NE 7000 W 1 Buah Baik dan Cukup

2 Kontak On/Of 1 Buah Baik dan Cukup
3 Besi 2 Batang 2 Batang Baik dan Cukup
4 Kabel 5 Meter Standar 1 Buah Baik dan Cukup

Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Kapitasi APBD
2
Puskesmas Bontosunggu Tahun Anggaran 2017
Puskesmas Barugaia Tahun anggaran 2020.

Mengetahui/Menyetujui : Barugaia, 30 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Yang Memesan

H. RUSLAM B, SKM SAID AL- AZHAR, S.Kep,Ns

Nip. 19630413 198503 1 013
 Z PT. ZAFFA ELECTRICAL BULUKUMBA

E KONTRAKTOR MEKANIKAL, ELECTRIKAL & PENGADAAN BARANG

B KOMP BTN SOMBA 2 BLOK D5-6

BULUKUMBA SULAWESI SELATAN

Dari : Pemilik PT. Zaffa Electrical Bulukumba

Kepada : Puskesmas Barugaia
Alamat : Komp BTN Somba 2 Blok D 5-6 Bulukumba

Berdasarkan Nota Pesanan Saudara Nomor : 050/01/Keu/PKM Barugaia/I/2020 bahwa anggaran

yang dibutuhkan untuk belanja genset satu paket adalah sebagai berikut :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Genset ZG 8500 NE 7000 W 1 Buah Rp 11,750,000 Rp 11,750,000
2 Kontak On/Of 1 Buah Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
3 Besi 2 Batang 2 Batang Rp 75,000 Rp 150,000
4 Kabel 5 Meter Standar 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000

TOTAL BELANJA Rp. 13,000,000

( Tiga Belas Juta Rupiah )
Demikian anggaran belanja genset satu paket, atas perhatiannya diucapkan terima kasih .

Bulukumba, 31 Januari 2020

Pemilik Toko,

ANDI SYAMSUL BAHRI

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Andi Syamsul Bahri : Pemilik Toko PT. Zaffa Electrical Bulukumba

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Said AL- Azhar,S.Kep.Ns : Bendahara Barang Puskesmas Barugaia

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050/01/Keu/PKM Barugaia/I/2020 Tanggal, 31 Januari

2020 Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dengan keadaan Baik dan Cukup barang / pekerjaan seperti dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Genset ZG 8500 NE 7000 W 1 Buah Rp 11,750,000 Rp 11,750,000
2 Kontak On/Of 1 Buah Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
3 Besi 2 Batang 2 Batang Rp 75,000 Rp 150,000
4 Kabel 5 Meter Standar 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000

TOTAL BELANJA Rp 13,000,000

( Tiga Belas Juta Rupiah )

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAID AL- AZHAR, S.Kep.Ns ANDI SYAMSUL BAHRI

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia

H. RUSLAM B, SKM
Nip. 19630413 198503 1 013
MSUL BAHRI
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI

Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BKU : Tahun Anggaran : 2020

Tanggal : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.47.5.2.2.20.04

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelolah Keuangan JKN Kapitasi UPTD Puskesmas Barugaia

Uang Sebesar : Rp 2.000.000,-

Bayar Upah Kerja Pemasangan Genset dalam rangka Pengadaan Sarana dan Prasarana yang
Untuk Pembayaran :
berkaitan langsung dengan pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Barugaia untuk bulan
Januari Tahun 2020.

Terbilang : Dua Juta Rupiah .

Lunas Bayar, Barugaia, 31 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Bendahara JKN Kapitasi Yang Menerima

H. RUSLAM B, SKM DEBY GITA PANCAWATI, A.Md.Keb ANDI SYAMSUL BAHRI

Nip. 19630413 198503 1 013 NIP. 19870912 201704 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI

Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BKU : Tahun Anggaran : 2020

Tanggal : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.47.5.2.3.26.03

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelolah Keuangan JKN Kapitasi UPTD Puskesmas Barugaia

Uang Sebesar : Rp 13.000.000,-

Belanja Genset 1 Paket dalam rangka Pengadaan Sarana dan Prasarana yang berkaitan langsung
Untuk Pembayaran :
dengan pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Barugaia untuk bulan Januari Tahun 2020.

Terbilang : Tiga Belas Juta Rupiah .

Lunas Bayar, Barugaia, 31 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Bendahara JKN Kapitasi Yang Menerima

H. RUSLAM B, SKM DEBY GITA PANCAWATI, A.Md.Keb ANDI SYAMSUL BAHRI

Nip. 19630413 198503 1 013 NIP. 19870912 201704 2 011