PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050/ 49 / Keu/ PKM Barugaia / IV / 2020

Dari : Puskesmas Barugaia

Kepada : Pemilik CV. Bukit Rea-Rea
Alamat : Jl. Veteran No. 58 Kelurahan Benteng

1. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang/bahan/pekerjaan sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Fiber Exel 600 Liter 5 Buah Baik dan cukup
2 Pipa 2 ½ Inci 25 Buah Baik dan cukup
3 Sambungan L 2 ½ Inci 20 Buah Baik dan cukup
4 Sambungan T 2 ½ Inci 20 Buah Baik dan cukup
5 Flash 8 Pasang Baik dan cukup
6 Lem Pipa 2 Kaleng Baik dan cukup
7 Sambungan Oper 2 ½ Inci - 1 Inci 16 Buah Baik dan cukup
8 Dop 2 ½ Inci 3 Buah Baik dan cukup
9 Saringan Fiber 2 Buah Baik dan cukup
10 Semen Tonasa 5 Zak Baik dan cukup
11 Batu Merah 1000 Buah Baik dan cukup
12 Pasir 2 Mobil Baik dan cukup
13 Lipping 1 Mobil Baik dan cukup
14 Mesin Pompa Air 1 Buah Baik dan cukup
15 Mesin Aquaris 1 Buah Baik dan cukup

2. Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Kapitasi Puskesmas
Barugaia Tahun Anggaran 2020

Barugaia, 28 April 2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Yang Memesan

H. RUSLAM B, SKM SAID AL AZHAR, S.Kep.Ns

Nip. 19630413 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1 Nur Jamil, SE : Pemilik CV. Bukit Rea-Rea

Sebagai PIHAK PERTAMA

2 Said Al Azhar, S.Kep.Ns : Bendahara Barang Puskesmas Barugaia

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Notadengan
April 2020 Maka PesananiniBarang
PIHAK Nomor : 050/ 49
PERTAMA / Keu/ PKMkepada
menyerahkan Barugaia / IV /KEDUA
PIHAK 2020 Tanggal 28
dan PIHAK
KEDUAKEDUA
PIHAK menerimamenerima dengan keadaan BAIK dan CUKUP barang barang /bahan/ pekerjaan
seperti
seperti di bawah ini:

Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

No Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Fiber Exel 600 Liter 5 Buah Rp 805,000 Rp 4,025,000
2 Pipa 2 ½ Inci 25 Buah Rp 72,500 Rp 1,812,500
3 Sambungan L 2 ½ Inci 20 Buah Rp 9,300 Rp 186,000
4 Sambungan T 2 ½ Inci 20 Buah Rp 9,300 Rp 186,000
5 Flash 8 Pasang Rp 250,000 Rp 2,000,000
6 Lem Pipa 2 Kaleng Rp 67,750 Rp 135,500
7 Sambungan Oper 2 ½ Inci - 1 Inci 16 Buah Rp 22,500 Rp 360,000
8 Dop 2 ½ Inci 3 Buah Rp 15,000 Rp 45,000
9 Saringan Fiber 2 Buah Rp 500,000 Rp 1,000,000
10 Semen Tonasa 5 Zak Rp 60,000 Rp 300,000
11 Batu Merah 1000 Buah Rp 800 Rp 800,000
12 Pasir 2 Mobil Rp 250,000 Rp 500,000
13 Lipping 1 Mobil Rp 400,000 Rp 400,000
14 Mesin Pompa Air 1 Buah Rp 700,000 Rp 700,000
15 Mesin Aquaris 1 Buah Rp 250,000 Rp 250,000
JUMLAH Rp 12,700,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / Bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya
untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAID AL AZHAR, S.Kep.Ns

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia

H. RUSLAM B, SKM
Nip. 19630413 198503 1 013
 CV. BUKIT REA-REA
Jl. Veteran No. 58 Kelurahan Benteng

Dari : Pemilik CV. Bukit Rea-Rea

Kepada : UPTD Puskesmas Barugaia
Alamat : Desa Barugaia Kecamatan Bontomanai

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050/ 49 / Keu/ PKM Barugaia / IV / 2020, Tanggal, 28 April 2020
bahwa anggaran yang dibutuhkan untuk belanja bahan pembuatan IPAL sederhana Puskesmas Barugaia adalah sebagai berikut :

Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

No Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Fiber Exel 600 Liter 5 Buah Rp 805,000 Rp 4,025,000
2 Pipa 2 ½ Inci 25 Buah Rp 72,500 Rp 1,812,500
3 Sambungan L 2 ½ Inci 20 Buah Rp 9,300 Rp 186,000
4 Sambungan T 2 ½ Inci 20 Buah Rp 9,300 Rp 186,000
5 Flash 8 Pasang Rp 250,000 Rp 2,000,000
6 Lem Pipa 2 Kaleng Rp 67,750 Rp 135,500
7 Sambungan Oper 2 ½ Inci - 1 Inci 16 Buah Rp 22,500 Rp 360,000
8 Dop 2 ½ Inci 3 Buah Rp 15,000 Rp 45,000
9 Saringan Fiber 2 Buah Rp 500,000 Rp 1,000,000
10 Semen Tonasa 5 Zak Rp 60,000 Rp 300,000
11 Batu Merah 1000 Buah Rp 800 Rp 800,000
12 Pasir 2 Mobil Rp 250,000 Rp 500,000
13 Lipping 1 Mobil Rp 400,000 Rp 400,000
14 Mesin Pompa Air 1 Buah Rp 700,000 Rp 700,000
15 Mesin Aquaris 1 Buah Rp 250,000 Rp 250,000
JUMLAH Rp 12,700,000

Demikian anggaran belanja bahan pembuatan IPAL sederhana Puskesmas Barugaia, atas perhatian dan
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Benteng, 28 Aprill 2020

CV. Bukit Rea-Rea

NUR JAMIL, SE
 4,800,000

17,500,000