Makassar, 11 Desember 2020

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Makassar

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ANDI SULFIANA

Alamat KTP : Toli-toli Palakka, Kahu, Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan
Alamat Domisili : Jl Raya Baruga, Antang Antang, Manggala, Kota Makassar, Sulawesi
Selatan
Nomor Telepon/Handphone : 081254378391
Nomor KTAN : 7371.06101998.2.039878
E-mail : andisulfiana6@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Universitas Megarezky
Tahun Lulus 2019
Nomor STRTTK : 19981006/STRTTK-73/2019/2/14376
Masa berlaku STRTTK : 06 Oktober 2025
Nama Sarana : Apotek JK Farma
Alamat Sarana : Jl.Raya Baruga No.7 KOTA MAKASSAR
Telepon/Handphone Sarana 08124247684

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kota Makassar untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( ANDI SULFIANA )
 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kota Makassar**)
di
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ANDI SULFIANA

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Mattoanging, 06 Oktober 1998
: Jl Raya Baruga, Antang Antang, Manggala, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
081254378391
: andisulfiana6@gmail.com
: 19981006/STRTTK-73/2019/2/14376
: 06 Oktober 2025
: D3 Farmasi, Universitas Megarezky

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : Apotek JK Farma

Alamat : Jl.Raya Baruga No.7 KOTA MAKASSAR
Waktu Praktik**) : Hari : Setiap hari
Jam : 08.00-16.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( ANDI SULFIANA )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Abd. Rifai Idrus, S.Sos

Jabatan : Pimpinan
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek JK Farma
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.Raya Baruga No.7 KOTA MAKASSAR
Nomor Telepon/Handphone 08124247684
E-mail :-

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : ANDI SULFIANA

Tempat, tanggal lahir : Mattoanging, 06 Oktober 1998
Alamat Rumah : Jl Raya Baruga, Antang Antang, Manggala, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
Nomor Telepon/Handphone 081254378391
E-mail : andisulfiana6@gmail.com
No. STRTTK : 19981006/STRTTK-73/2019/2/14376
Masa berlaku STRTTK sampai : : 06 Oktober 2025

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Makassar, 11 Desember 2020

Pimpinan

( Abd. Rifai Idrus, S.Sos )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Abd. Rifai Idrus, S.Sos

Jabatan : Pimpinan
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek JK Farma
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl.Raya Baruga No.7 KOTA MAKASSAR
Nomor Telepon/Handphone 08124247684
E-mail :-

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ANDI SULFIANA

Tempat, tanggal lahir : Mattoanging, 06 Oktober 1998
Alamat Rumah : Jl Raya Baruga, Antang Antang, Manggala, Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
Nomor Telepon/Handphone 081254378391
E-mail : andisulfiana6@gmail.com
No. STRTTK : 19981006/STRTTK-73/2019/2/14376
Masa berlaku STRTTK sampai : : 06 Oktober 2025

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek JK Farma

Alamat : Jl.Raya Baruga No.7 KOTA MAKASSAR

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Makassar, 11 Desember 2020

( Abd. Rifai Idrus, S.Sos )