PROPOSAL PKM M Yeah
PROPOSAL PKM M Yeah
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Ni Kadek Ayu Satya Dewanti;1702541007;2017
Sherly Lena Waromi;1702541047;2017
Dyan Amalina Pratiwi;1802541040;2018
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2019
PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
HALAMAN SAMPUL.....................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................iii
DAFTAR TABEL............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................1
1.3 Tujuan Penulisan....................................................................................
1.4 Urgensi Permasalahan
1.5 Luaran Yang Diharapkan.......................................................................
1.6 Manfaat Penulisan..................................................................................
BAB II GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
2.1 Gambaran Umum SMA Dwijendra Denpasar
BAB III METODE PELAKSANAAN
3.1 Pencarian Siswa Kelas XII untuk Mengikuti Program..........................
3.2 Pembuatan Prosedur Program................................................................
3.3 Pelaksanaan Kegiatan............................................................................
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya......................................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan.....................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen
Pembimbing.................................................................................................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas......
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan............................................
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra...................................
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja............................................
Lampiran 7. Tahapan Yoga Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya
Yoga........................................................................................
DAFTAR TABEL
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ni Kadek Ayu Satya Dewanti
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
4. NIM 1702541007
5. Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 24 Februari 1999
6. E-mail ayusatyadewanti@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 085847265976
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi SDN 24 Dauh SMP PGRI 1 SMA Dwijendra
Puri Denpasar Denpasar
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2005-2011 2011-2014 2014-2017
Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawanbkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah program kreativitas mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dengan judul Program “Nama Saya Hijau” (Yoga
Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan Mengonsumsi
Teh Hijau) Sebagai Sarana Pencegahan Risiko Timbulnya Penyakit Ansietas Pada
Anak SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
Denpasar,
Pengusul
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Sherly Lena Waromi
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
4. NIM 1702541047
5. Tempat dan Tanggal Lahir Serui, 03 September 2000
6. E-mail sherlylwaromi@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082238711271
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi SD Impres 1 SMP Negeri 2 SMA Negeri 1
Serui Serui Serui
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2005-2011 2011-2014 2014-2017
Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawanbkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah program kreativitas mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dengan judul Program “Nama Saya Hijau” (Yoga
Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan Mengonsumsi
Teh Hijau) Sebagai Sarana Pencegahan Risiko Timbulnya Penyakit Ansietas Pada
Anak SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
Denpasar,
Pengusul
Sherly Lena Waromi
NIM. 1702541047
Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Dyan Amalina Pratiwi
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Fisioterapi
4. NIM 1802541040
5. Tempat dan Tanggal Lahir Magelang, 17 Juni 2000
6. E-mail dyanamalina@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 082136502996
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi MI NU 1 MTs Negeri 7 SMA Negeri 3
Sidorejo, Banyuwangi Magelang
Purwoharjo
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2006-2012 2012-2015 2015-2018
Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawanbkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah program kreativitas mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dengan judul Program “Nama Saya Hijau” (Yoga
Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan Mengonsumsi
Teh Hijau) Sebagai Sarana Pencegahan Risiko Timbulnya Penyakit Ansietas Pada
Anak SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
Denpasar,
Pengusul
Dyan Amalina Pratiwi
NIM. 1802541040
B. Riwayat Pendidikan
Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Instansi Universitas Universitas -
Muhammadiyah Udayana
Surakarta
Jurusan Fisioterapi Fisiologi -
Keolahragaan
Konsentrasi
Fisioterapi
Tahun Masuk- 2004-2008 2009-2011 -
Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawanbkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah program kreativitas mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dengan judul Program “Nama Saya Hijau” (Yoga
Surya Namaskara dan Sudarshan Kriya Yoga Dipadukan dengan Mengonsumsi
Teh Hijau) Sebagai Sarana Pencegahan Risiko Timbulnya Penyakit Ansietas Pada
Anak SMA Kelas XII di SMA Dwijendra Denpasar.
Denpasar,
Pengusul
dr. Nila Wahyuni, M.Fis
NIDN. 0001048504
1. Peralatan Penunjang
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Speaker Sebagai penunjang 1 buah 450.000,00 450.000,00
dalam instruksi
yoga.
Alas Sebagai alas saat 1m 120.000,00
Yoga melakukan yoga perorang
Termos Sebagai wadah air
hangat pembuatan
teh hijau
Microfont Sebagai penunjang 1 buah 739.000,00 739.000,00
dalam instruksi
yoga.
SUBTOTAL (Rp) 2.429.000,00
3. Perjalanan
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 20.000,00 60.000,00
H-7 survey tempat
pelaksanaan dan perizinan
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 20.000,00 60.000,00
H-3 survey tempat
pelaksanaan dan sosialisasi
program
Perjalanan Untuk perjalanan 3 orang 320.000,00 960.000,00
hari menjalankan
pelaksanaan program selama
16 kali
SUBTOTAL (Rp) 1.080.000,00
4. Lain-lain
Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Pencetakan Sebagai bukti 30 buah 5.000,00 150.000,00
hasil kegiatan untuk
dokumentasi laporan akhir
kegiatan program
kegiatan
Pengadaan Untuk 10 rangkap 4.500,00 45.000,00
proposal pengajuan
pelaksanaan
program
kegiatan
Penjilidan Untuk 10 rangkap 5.000,00 50.000,00
proposal pengajuan
pelaksanaan
program
kegiatan
Materai Untuk tanda 5 buah 6.000,00 30.000,00
tangan surat
perizinan
SUBTOTAL (Rp) 275.000,00
Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak
Mitra Usaha dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar, 30 Juli 2019
Yang Menyatakan,