Daftar Tilik Ugd

PENERIMAAN PASIEN RGD
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
KLINIK dr. NI KOMANG
BHAYANGKARA SARASWITA LAKSMI
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menganamnesis singkat sambil menyiapkan alat ?
2. Apakah petugas memeriksa tingkat kesadaran pasien ?
3. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital pasien (Vital sign)?
4. Apakah petugas memeriksa luka yang diderita pasien?
5. Apakah petugas melakukan primary survey?
6. Apakah petugas melakukan secondary survey?
7. Apakah petugas melakukan pengambilan keputusan untuk melakukan
tindakan dengan cepat?
8. Apakah petugas melakukan tindakan pada pasien umum sesuai SOP?
9. Apakah petugas menyiapkan rujukan?
10. Apakah petugas melakukan administrasi?
Compliance Rate (CR) : ………………%
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
AFF HEACTING
No.Dokumen
No.Revisi 00
Tanggal
DAFTAR Terbit
TILIK
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :
TanggalPelaksanaan :
1. Apakah petugas menginformasikan pada pasien tindakan yang akan
dilakukan dan penandatanganan form inform consent?
2. Apakah petugas mencuci tangan?
3. Apakah petugas mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat
jelas?
4. Apakah petugas membuka instrumen steril?
5. Apakah petugas memakai sarung tangan?
6. Apakah petugas membasahi plester dengan alkohol dan buka dengan
menggunakan pinset?
7. Apakah petugas membuka balutan luka?
8. Apakah petugas membersihkan sekitar luka dan bekas plester?
9. Apakah petugas menekan kedua tepi luka (sepanjang luka)?
10. Apakah petugas membersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%?
11. Apakah petugas mendesinfeksi luka dengan iodin povidon?
12. Apakah petugas meletakkan kasa steril dekat luka?
13. Apakah petugas menarik simpul jahitan sedikit keatas secara hati-hati
dengan memakai pinset chirurgies, sehingga benang yang berada
didalam kulit kelihatan?
14. Apakah petugas menggunting benang dan tarik hati-hati, buang ke kasa?
15. Apakah petugas membilas dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%?
16. Apakah petugas melakukan kompres betadin pada luka / memberi obat
/menutup dengan kasa steril?
17. Apakah petugas memasang plester pada seluruh tepi kasa?
18. Apakah petugas merendam alat-alat yang sudah digunakan dalam larutan
klorin?
20. Apakah petugas menulis tindakan dalam Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
TRIAGE
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas pasien datang diterima dokter/perawat di ruang
gawat darurat ?
2. Apakah petugas dokter/perawat terlatih melakukan anamnesa dan
pemeriksaan respirasi, perfusi dan kesadaran secara singkat dan cepat
untuk menentukan derajat kegawatan?
3. Apakah petugas dokter/perawat terlatih menilai kegawatan pasien?
4. Apakah petugas dokter/perawat terlatih memberi pita warna MERAH pada
pasien gawat dan darurat yang mengancam nyawa (P1)?
5. Apakah petugas dokter/perawat terlatih memberi pita warna KUNING
pada pasien gawat dan darurat yang tidak mengancam nyawa (P2)?
6. Apakah petugas dokter/perawat terlatih memberi pita warna HIJAU pada
pasien yang tidak gawat darurat yang hidup (P3)?
7. Apakah petugas dokter/perawat terlatih memberi pita warna HITAM pada
pasien yang meninggal (P0)?
8. Apakah petugas dokter/perawat terlatih melakukan informed concent
kepada keluarga pasien dengan pita merah dan kuning?
9. Apakah petugas dokter/perawat terlatih melakukan stabilisasi pasien
dengan pita merah dan kuning?
10. Apakah petugas melakukan rujukan jika diperlukan rujukan pada pasien
dengan pita merah dan kuning?
11. Apakah petugas melakukan observasi di UGD pada pasien yang tidak
memerlukan rujukan?
12. Apakah petugas melakukan triage ulang?
13. Apakah petugas memutuskan untuk melakukan rawat jalan jika kondisi
pasien sudah stabil?
14. Apakah petugas pasien dengan triase hijau ditangani sesuai dengan SOP
pasien rawat jalan?
15. Apakah petugas memberi KIE pada keluarga pada pasien dengan triase
hitam untuk selanjutnya pulang?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………
GCS (GASLOW COMA SCALE)
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas memeriksa pasien dengan melihat:
a. Respon buka mata?
b. Respon verbal?
c. Respon motoric?
2. Apakah petugas melakukan scoring untuk 3 (tiga) pemeriksaan diatas?
3. Apakah petugas skoring GCS?
4. 2. Apakah petugas menjumlahkan skala dari 3 pemeriksaan di atas?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN PASIEN BERISIKO

TINGGI
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi pasien
dan menegakkan diagnosa?
2. Apakah petugas Petugas menentukan rencana tindakan yang akan

dilakukan sesuai kebutuhan pasien?
3. Apakah petugas petugas melakukan tindakan sesuai rencana?
4. Apakah petugas petugas memberikan informasi pada pasien dan keluarga
mengenai kondisi pasien?
5. Apakah petugas petugas menggunakan alat pelindung diri dalam setiap
tindakan yang beresiko terjadi penularan?
6. Apakah petugas petugas memberi edukasi kepada keluarga pasien
tentang resiko penularan penyakit?
7. Apakah petugas petugas menyarankan rujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi apabila kondisi pasien tidak mampu dilayani di Klinik?
8. Apakah petugas petugas mendokumentasikan kegiatan ke rekam medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
NIP198702282019022003
DENPASAR
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas Memakai APD?
3. Apakah petugas menghindarkan / menghentikan paparan alergen yang
diketahui / dicurigai?
4. Apakah petugas menilai dengan segera dan secepat mungkin keadaan
umum pasien?
5. Apakah petugas meminta bantuan?
6. Apakah petugas Mengatur posisi pasien hingga posisi tungkai lebih
tinggi dari posisi kepala / trendelenburg?
7. Apakah petugas Memberikan O2 3-5 liter/menit?
8. Apakah petugas Memberikan adrenalin 0,3 – 0,5 ml dari larutan 1:1000 (1
mg/ml) segera secara IM pada otot deltoideus dapat diulangi 5-10 menit?
9. Apakah menghitung Dosis adrenalin 0,3-0,5 ml (Anak 0,01ml/KgBB) dapat
diulang tiap 5 menit?
10. Apakah petugas Bila pada pemberian IM tidak ada respon, dapat
diberikan secara IV dengan dosis 0,1 – 0,2ml adrenalin diencerkan dalam
spuit 10 ml NaCl fisiologis, berikan perlahan-lahan?
11. Apakah petugas Melakukan RJP bila terjadi henti jantung?
12. Apakah petugas Mengobservasi tanda vital tiap 15 menit (tensi,
nadi,pernapasan,suhu) sampai syok teratasi?
13. Apakah petugas Menyiapkan pasien untuk dirujuk,bila tidak ada
perbaikan?
14. Apakah petugas Menghentikan tindakan,bila keadaan umum dan perfusi
pasien kembali normal, ditandai dengan pasien sadar, tekanan darah
100/70 mmHg, denyut nadi 80-100 x/menit, pernafasan 20-24 x/menit,
suhu 36-37⁰C atau akral kembali hangat?
15. Apakah petugas Merapikan alat dan bahan?
16 Apakah petugas Mencuci tangan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN SYOK HIPOVOLEMIK

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas memakai APD?
3. Apakah petugas Menjelaskan kondisi pasien dan tindakan yang akan
diambil?
4. Apakah petugas mengkaji tanda – tanda vital dan perdarahan?
5. Apakah petugas mengkaji tanda – tanda kekurangan cairan : mucosa
kering, mata cekung?
6. Apakah petugas bila disebabkan karena perdarahan, hentikan dengan
torniquet,balut tekan atau penjahitan?
7. Apakah petugas mengatur posisi pasien dalam posisi trendelenburg?
8. Apakah petugas memberikan O2 4 -6 liter binasal canule?
.
9. Apakah petugas bila pasien tidak sadar lakukan gerakan tripel ( ekstensi
kepala, mendorong mandibula kedepan, dan membuka mulut?
10. Apakah petugas bila pasien henti nafas segera lakukan ventilasi buatan
2x buatan?
11. Apakah petugas setelah 2x ventilasi buatan awal, segera raba arteri
karotis atau arteri femoralis?
12. Apakah petugas Bila nadi berdenyut tetapi pasien masih henti nafas
teruskan ventilasi buatan 12x/mnt sampai timbul ventilasi spontan dan
adequat?
13. Apakah petugas Bila tidak teraba berarti henti jantung ( cardiac arrest )
Segera lakukan tindakan RJP ?
14. Apakah petugas Memasang infus NaCl / RL 1 -2 liter dalam 30 – 60 mnt,
bila syok disebabkan oleh vomitus atau GEA sambil memonitoring tanda –
tanda vital?
15. Apakah petugas emasang cateter untuk memonitoring produksi urine?
16. Apakah petugas mengobservasi TTV tiap 5 mnt, sampai terlihat
kembalinya organ vital :
a. Otak : kembalinya kesadaran?
b. Ginjal : Volume urine bertambah, sekitar 30cc/jam?
c. Jantung : denyut nadi turun, tensi meningkat?
d. Kulit : Extrimitas menjadi hangat?
17. Apakah petugas menyiapkan rujukan bila kondisi pasien tidak membaik?
18. Apakah petugas merapikan alat dan bahan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
BANTUAN HIDUP DASAR PADA ANAK
1 – 8 TAHUN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas melakukan penilaian respon pasien dengan cara
menepuk-nepuk dan menggoyangkan pasien sambil berteriak
memanggil pasien. Bila tidak berespon serta tidak bernafas atau
bernafas tidak normal /gasping maka dianggap mengalami kejadian
henti jantung?
2. Apakah petugas mengaktifkan sitem layanan gawat darurat / mencari
bantuan?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan awal memastikan pasien
dalam keadaan tanpa nadi dengan memeriksa arteri karotis.
pemeriksaan nadi dilakukan maksimal 10 detik?
4. Apakah petugas melakukan tindakan kompresi dada ;
a. Membaringkan ditempat yang datar dan keras?
b. Meletakkan tumit satu tangan pada setengah bawah sternum,
hindarkan jari-jari pada tulang iga anak?
c. Menghitung frekwensi minimal 100x/mnt, kedalaman minimal
5cm / 2 inch?
d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan perbandingan 30 ; 2
pada 1 penolong dan 15 ; 2 pada 2 penolong?
5. Apakah petugas memberikan bantuan nafas setelah tindakan
kompresi 30x dengan metode mulut ke sungkup ;
a. Meletakkan sungkup pada muka pasien dan dipegang dengan
kedua ibu jari?
b. Pada pasien tidak dicurigai mengalami trauma leher lakukan
head tilt-chin lift / mendorong kepala kebelakang sambil
mengangkat dagu?
c. Pada pasien curiga trauma leher lakukan jaw thrust / menekan
rahang bawah kearah belakang / posterior?
d. Menekan sungkup kemuka penderita dengan rapat, dan
hembuskan udara melalui lubang sungkup sampai dada
terangkat?
e. Menghentikan hembusan dan amati turunnya pergerakan
dinding dada?
6. Apakah petugas melakukan evaluasi pada pasien yang meliputi denyut
nadi, napas dan reflex cahaya pada pupil?
7. Apakah petugas melakukan evaluasi pada pasien yang meliputi denyut
nadi, napas dan reflex cahaya pada pupil?
8. Apakah petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang paripurna,bila pasien sudah sadar?
9. Apakah petugas menghentikan pertolongan bila dalam 30 menit tidak ada
tanda-tanda perbaikan?
10 Apakah petugas memberitahu kepada keluarga pasien alasan
menghentikan RJP?
11. Apakah Kepala melakukan pendokumentasian?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas melakukan penilaian respon pasien dengan cara
menepuk-nepuk dan menggoyangkan pasien sambil berteriak
memanggil pasien. Bila tidak berespon serta tidak bernafas atau
bernafas tidak normal /gasping maka dianggap mengalami kejadian
henti jantung?
2. Apakah petugas mengaktifkan sitem layanan gawat darurat / mencari
bantuan?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan awal memastikan pasien
dalam keadaan tanpa nadi dengan memeriksa arteri karotis.
pemeriksaan nadi dilakukan maksimal 10 detik?
4. Apakah petugas Melakukan tindakan kompresi dada ;
a. Membaringkan ditempat yang datar dan keras?
b. Menentukan lokasi kompresi di dada dengan meletakkan
telapak tangan yang telah saling berkaitan dibagian setengah
bawah sternum?
c. Frekwensi minimal 100x/mnt, kedalaman minimal 5cm / 2 inch?
d. Melakukan kompresi dan ventilasi dengan perbandingan 30 ; 2
setiap 30x kompresi efektif berikan 2 nafas bantuan?
5. Apakah petugas memberikan bantuan nafas setelah tindakan
kompresi 30x dengan metode mulut ke sungkup ;
a. Meletakkan sungkup pada muka pasien dan dipegang dengan
kedua ibu jari?
b. Pada pasien tidak dicurigai mengalami trauma leher lakukan
head tilt-chin lift / mendorong kepala kebelakang sambil
mengangkat dagu?
c. Pada pasien curiga trauma leher lakukan jaw thrust / menekan
rahang bawah kearah belakang / posterior?
d. Menekan sungkup kemuka penderita dengan rapat, dan
hembuskan udara melalui lubang sungkup sampai dada
terangkat?
e. Menghentikan hembusan dan amati turunnya pergerakan
dinding dada?
6. Apakah petugas melakukan evaluasi pada pasien yang meliputi
denyut nadi, napas dan reflex cahaya pada pupil ?
7. Apakah petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang paripurna,bila pasien sudah sadar?
8. Apakah petugas menghentikan pertolongan bila dalam 30 menit tidak ada
tanda-tanda perbaikan?
9. Apakah petugas memberitahu kepada keluarga pasien alasan
menghentikan RJP?
10. Apakah petugas melakukan pendokumentasian?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
INFORMED CONSENT
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan :
a. ATK ?
b. Form Informed Consent?
2. Apakah petugas yang melaksanakan adalah dokter, perawat, bidan??
3. Apakah petugas melaksanakan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Petugas memeriksa pasien?
b. Petugas menentukan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien?
c. Petugas menentukan tindakan medis yang dilakukan mengandung
risiko tinggi atau tidak?
d. Jika tindakan medis yang dilakukan tidak berisiko tinggi, persetujuan
dapat diberikan secara lisan?
e. Jika tindakan medis yang dilakukan berisiko tinggi persetujuan
dilakukan dengan menandatangani form inform consent?
f. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga pasien
mengenai diagnosis, dasar diagnosis, prosedur tindakan yang akan
dilakukan, indikasi tindakan, tata cara tindakan, komplikasi, dampak
kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut, alternatif
tindakan lain, dan perkiraan biaya kepada pasien dan keluarga?
g. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan?
h. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga?
i. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan?
j. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada
pasien atau keluarga?
k. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent?
l. Pasien menandatangani form informed consent beserta saksi?
m. Petugas kesehatan menanda tangani form informed concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi?
n. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien?
o. Mencatat tindakan medis yang dilakukan di rekam medis pasien?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
…………………………………
PEMBERIAN INFORMASI TERKAIT

PEMBEDAHAN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas Dokter/ bidan/ perawat menjelaskan prosedur
pembedahan yang akan dilakukan dan kemungkinan - kemungkinan yang
akan timbul dari tindakan tersebut?
2. Apakah petugas pasien diberikan kesempatan untuk bertanya apabila
terdapat hal yang masih kurang jelas dari penjelasan petugas?
3. Apakah pasien memberi persetujuan atau penolakan atas prosedur
pembedahan yang akan dilakukan secara lisan maupun tertulis, untuk
pasien anak-anak atau pasien yang mengalami gangguan mental
persetujuan diberikan oleh orang tua yang bersangkutan atau pengantar?
4. Apakah petugas melengkapi formulir informed consent?
5. Apakah pasien/ orang tua pasien/ pengantar mengisi dan
menandatangani atau membubuhi cap jempol jari tangan (bagi yang buta
huruf) pada form persetujuan atau penolakan tindakan medis?
6. Apakah petugas melakukan tindakan medis sesuai dengan rencana
tindakan pada informed consent?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
KAJIAN PRA ANESTESI DAN

PEMBEDAHAN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :
1. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang/pengobatan
yang diberikan?
2. Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya?
3. Apakah petugas menanyakan riwayat konsumsi obat (jenis dan nama
obat) misalnya aspirin, kontrasepsi, obat flu, psikotropika/narkotika?
4. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi?
5. Apakah petugas menanyakan riwayat pembiusan sebelumnya.?
6. Apakah petugas menanyakan riwayat pembedahan sebelumnya?
7. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
8. Apakah petugas mencatat hasil lab yamg berkaitan dengan kondisi pasien
pada rekam medis?
9. Apakah petugas mendokumentasikan kajian pra anestesi dan
pembedahan pada rekam medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
ANESTESI LOKAL TEKNIK BLOK

MANDIBULA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien/keluarga
pasien dan meminta pasien menandatangani form informed consent?
2. Apakah petugas melakukan kajian pra anestesi?
5. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan?
6. Apakah petugas mengatur posisi pasien?
7. Apakah petugas mengaspirasi obat anestesi dengan menggunakan spuit
dibantu dengan petugas lain yang membuka obat anestesi?
8. Apakah petugas mendisinfeksi area trigonumretromolar yang akan
diinjeksi?
9. Apakah petugasmeletakkan jari telunjuk dibelakang gigi terakhir
mandibular, geser ke lateral untuk meraba linea oblique eksterna,
kemudian telunjuk digeser ke median untuk meraba linea oblique interna,
ujung lengkung kuku berada di linea oblique interna dan permukaan
samping jari berada di bidang oklusal gigi rahang bawah?
10. Apakah petugas menginsersikan jarum dipertengahan lengkung kuku dari
region premolar sisi rahang yang tidak dianestesi?
11. Apakah petugas menggeser spuit ke sisi yang akan dianestesi, sejajar
dengan bidang oklusal dan jarum disuntikkan sedalam 5 mm?
12. Apakah petugas mengaspirasi spuit dan mengobservasi ada tidaknya
darah dalam spuit, jika ada darah tarik jarum, buang cairan lidokain yang
bercampur darah, ganti dengan cairan lidocain baru dan tusukkan jarum di
lokasi lain yang berdekatan?
13. Apakah petugas menyuntikkan 0,5 cc lidocaine perlahan-lahan untuk
memblok nervus lingualis?
14. Apakah petugas menggeser spuit kearah posisi awal seperti nomor 10
dan 11 tapi tidak penuh blalu jarum ditusukkan sambil menyelusuri tulang
sedalam kira-kira 10-15 mm?
15. Apakah petugas mengaspirasi spuit dan mengobservasi ada tidaknya
darah dalam spuit, jika ada darah tarik jarum, buang cairan lidokain yang
bercampur darah, ganti dengan cairan lidocain baru dan tusukkan jarum di
lokasi lain yang berdekatan?
16. Apakah petugas menyuntikkan 1 cc lidocaine perlahan-lahan untuk
memblok nervus alveolaris inferior?
17. Apakah petugas menunggu 3-5 menit sampai mukosa terluhat pucat?
18. Apakah petugas menanyakan pada pasien dengan memberikan
rangsangan sakit pada area yang dianestesi?
19. Apakah petugas melakukan monitoring status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi lokal?
20. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai dengan prosedur?
21. Apakah petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan telah
selesai?
22. Apakah petugas membuang sampah medis pada tempatnya?
25. Apakah petugas menulis catatan tindakan di rekam medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
ANESTESI LOKAL TEKNIK OBERST

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

8. Apakah petugas mendisinfeksi area yang akan diinjeksi?
9. Apakah petugas menusukkan jarum dari dorsal ke satu sisi ke dasar
falang, distal dari sendi metakarpofalangeal atau sendi
matatarsofalangeal. Arah injeksi adalah dari dorsal menuju ke palmar atau
plantar?
10. Apakah petugas menginjeksikan 0,5 ml lidocaine sejajar dengan cabang
saraf sensoris. Injeksi secara perlahan untuk memastikan bahwa tidak ada
ketegangan yang berlebihan di jaringan sekitarnya?
11. Apakah petugas memasukkan jarum lebih ke dalam kearah volar dan
menginjeksikan di tempat cabang saraf sensori volar sebanyak 0,5 ml
lagi?
12. Apakah petugas tarik jarum ke titik tepat di bawah kulit?
13. Apakah petugas menggunakan titik masuk original, masukkan jarum
kearah dorsal dari falang, di bawah kulit, melewati sisi sebelahnya dari jari
tangan atau jari kaki dan buat depot subkutan sebanyak 0,5 ml setinggi
titik masuk kedua.?
14. Apakah petugas memerikan anestesi menurut langkah 9-11 di nervus
sensorik dorsal dan volar di sisi kontralateral falang?
15. Apakah petugas menunggu 5-10 menit sampai anestesi menghasilkan?
rangsangan sakit pada area yang dianestesi?
pemberian anestesi local?
18. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai dengan prosedur?
selesai?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
ANESTESI LOKAL TEKNIK INFILTRASI
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

8. Apakah petugas mendisinfeksi area yang akan diinjeksi?
9. Apakah petugas menusukkan jarum pada area tindakan dan melakukan
aspirasi spuit?
10. Apakah petugas mengobservasi ada tidaknya darah dalam spuit, jika ada
darah tarik sedikit jarum tapi jangan sampai tercabut?
11. Apakah petugas menyuntikkan obat anestesi lokal ke lesi, luka dan
sekitarnya secara blockade lingkar dan obat disuntikan secara subkutan?
12. Apakah petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi dan
pasien sudah tidak merasakan sakit pada luka dan sekitarnya?
rangsangan sakit pada luka dan sekitarnya?
pemberian anestesi local?
15. Apakah petugas melakukan tindakan bedah minor sesuai dengan
prosedur?
selesai?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
ANESTESI TOPIKAL DENGAN SPRAY

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

7. Apakah petugas mendisinfeksi area yang akan diinsisi?
8. Apakah petugas memegang spray secara vertical kemudian
menyemprotkan di area yang akan dilakukan tindakan sampai muncul
lapisan-lapisan putih?
9. Apakah petugas segera melakukan insisi saat lapisan-lapisan putih
tersebut masih terlihat.?
pemberian anestesi lokal?
11. Apakah petugas melakukan tindakan bedah minor sesuai dengan
prosedur?
selesai?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………..
PENOLAKAN PASIEN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan rencana pengobatan yang akan dilakukan
secara lengkap dan jelas?
2. Apakah petugas menghormati keputusan pasien/keluarga jika
pasien/keluarga menolak rencana pengobatan.
3. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tentang konsekuensi dari
keputusan tersebut?
4. Apakah petugas menjelaskan pada pasien dan keluarga akan
tanggungjawab pasien/keluarga berkaitan dengan keputusan tersebut?
5. Apakah petugas memberikan form penolakan pengobatan pada
pasien/keluarga untuk ditandatangani?
6. Apakah petugas memberikan form penolakan pengobatan pada
pasien/keluarga untuk ditandatangani?
7. Apakah petugas mengarsipkan form penolakan pengobatan,dan mencatat
penolakan pada Register dan Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas mengidentifikasi pasien yang akan dirujuk?
2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga

tentang alasan pasien dirujuk?
3. Apakah petugas meminta pasien/keluarga menandatangani form
persetujuan/penolakan rujukan setelah memberi informasi pada
pasien/keluarga?
4. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan?
5. Apakah petugas melengkapi surat rujukan yaitu nomor, identitas pasien,
diagnosa, alasan dirujuk, tanda tangan petugas dan stempel?
6. Apakah petugas membuat resume klinis pasien?
7. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk?
8. Apakah petugas Mengarahkan pasien ke fasilitas rujukan tanpa
didampingi petugas atau diantar ambulans untuk pasien dalam keadaan
umum baik, stabil dan tidak memenuhi kriteria gawat darurat?
9. Apakah petugas memastikan keadaan pasien supaya stabil terlebih
dahulu dan dirujuk dengan menggunakan mobil ambulans serta
didampingi petugas pada pasien dalam keadaan gawat darurat?
10. Apakah petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik?
11. Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan?
12. Apakah petugas menyiapkan ambulance?
13. Apakah petugas mengantarkan pasien?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menerima pasien emergensi?
2. Apakah petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)?
3. Apakah petugas Bila pasien sadar lakukan anamnesa, bila pasien
tidak sadar lakukan alloanamnesa terhadap keluarga atau
pengantar pasien?
4. Apakah petugas memeriksa tanda-tanda vital pasien?
5. Apakah petugas menstabilkan keadaan umum pasien sesuai kasus?
6. Apakah petugas membuat catatan rekam medis pasien?
7. Apakah petugas Menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga yang perlu
dirujuk ke Rumah Sakit, serta meminta keluarga untuk menandatangani
informed concent (persetujuan / penolakan rujukan)?
8. Apakah petugas menghubungi/konfirmasi RS yang akan dituju serta
memastikan kesiapan fasilitas penerima rujukan?
9. Apakah petugas menuliskan hasil konfirmasi tersebut pada buku
komunikasi?
10. Apakah petugas membuat surat rujukan dan resume pasien
11. Apakah petugas menyiapkan ambulan dan pasien dibawa ke
ambulan dengan kursi roda / bed sesuai dengan kondisi pasien?
12. Apakah petugas memonitor kondisi vital pasien selama di ambulan
dalam perjalanan menuju tempat rujukan?
13. Apakah petugas melakukan serah terima pasien beserta surat rujukan ?
14. Apakah petugas meminta tanda tangan pada buku ekspedisi rujukan yang
menyatakan bahwa pasien telah diterima dan ditangani rumah sakit
rujukan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
TRANSPORTASI RUJUKAN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas memastikan pasien perlu dirujuk sesuai dengan kriteria
pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk?
2. Apakah petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga pasien
bersedia dirujuk ke fasilitas rujukan?
3. Apakah petugas memberikan penjelasan atau pilihan pada
pasien/keluarga terhadap transportasi yang akan digunakan?
4. Apakah petugas mengisi dan menandatangani form persetujuan
rujukan?
5. Apakah petugas mengisi dan menandatangani form informed choice?
6. Apakah petugas memastikan pasien yang dirujuk perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten serta diantar dengan ambulan, sesuai dengan
SOP Rujukan Pasien Emergensi?
7. Apakah petugas berkoordinasi dengan fasilitas rujukan, memastikan
bahwa fasilitas rujukan bersedia menerima pasien yang dirujuk
8. Apakah petugas mempersiapkan dan melengkapi administrasi rujukan
dan membuat rincian biaya penggunaan ambulan sesuai dengan tarif
yang berlaku?
9. Apakah petugas lain segera menghubungi sopir ambulance dan
menyiapkan alat medis dan obat – obat yang diperlukan dalam
proses?
10. Apakah petugas sopir ambulance memastikan ambulance dalam
keadaan baik dan layak digunakan?
11. Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil pada saat
dirujuk dan selama proses merujuk, petugas terus memonitor
kestabilan kondisi pasien?
12 Apakah petugas setelah selesai mengantarkan dan kembali ke klinik,
sopir menulis laporan kegiatan pada buku penggunaan ambulance?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMASANGAN INFUS
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas membaca instruksi Dokter dan minta formulir persetujuan
tindakan medis?
2. Apakah petugas menjelaskan pada pasien atau keluarganya tentang
tindakan yang akan dilakukan?
3. Apakah petugas menjelaskan pada pasien atau keluarganya tentang
tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan?
6. Apakah petugas menentukan daerah vena yang akan digunakan?
7. Apakah petugas memasang torniquet?
8. Apakah petugas mengoleskan daerah penusukan dengan alkohol 70%?
9. Apakah petugas menusukan jarum Abbocath dengan posisi 45° lubang
jarum menghadap ke atas dan setelah tampak darah pada pangkal abocath
masukan kanule perlahan lahan dan secara bersamaan jarum dikeluarkan
dengan cara mendorongnya sambil tangan yang lain menahan kanule tepat
di tempatnya?
10. Apakah petugas melepas torniquet?
11. Apakah petugas menghubungkan kanule infus dengan set infus dan fiksasi
kanule abocath dengan plester / hipafix, olesi betadin, tutup dengan kasa
steril, fiksasi lagi dengan plester?
12. Apakah petugas menyesuaikan kecepatan aliran pemberian cairan (tetesan
cairan) sesuai indikasi atau sesuai instruksi Dokter?
13. Apakah petugas membuang jarum abocath ke dalam Safety Box?
14. Apakah petugas merapikan alat-alat?
15. Apakah petugas melepas sarung tangan dan buang dalam sampah medis?
17. Apakah petugas mencatat tindakan pada Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
…………………………………
INJEKSI INTRAVENA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien/keluarga dan mempersilahkan pasien
menandatangani form informed consent?
3. Apakah petugas menggunakan APD?
6. Apakah petugas membebaskan lengan pasien dari baju?
7. Apakah petugas meletakkan torniquet 5cm dari siku?
8. Apakah petugas mengencangkan torniquet, menganjurkan pasien untuk
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali, melakukan palpasi dan
memastikan tekanan yang akan ditusuk?
9. Apakah petugas membersihkan kulit dengan kapas alkohol dari arah
dalam keluar lokasi tusukan?
10. Apakah petugas menggunakan jarum dalam posisi 30° sejajar vena yang
akan ditusuk, lalu menusuk perlahan dan pasti?
11. Apakah petugas merendahkan posisi jarum sejajar kulit dan meneruskan?
12. Apakah petugas melakukan aspirasi?
13. Apakah petugas melepaskan tourniquet bila keluar darah dalam spuit?
14. Apakah petugas memasukkan obat ke dalam vena secara perlahan?
15. Apakah petugas mengeluarkan jarum dari pembuluh vena?
16. Apakah petugas menutup tempat tusukan dengan kasa steril yang diberi
betadin dan di plester?
17. Apakah petugas memberitahu kepada pasien / keluarga bahwa tindakan
sudah selesai?

20. Apakah Petugas mencuci tangan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OBAT ATAU CAIRAN
MELALUI
IV CATHETER
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas membuka segel dan tutup botol cairan infus?
4. Apakah Petugas mengklem aliran infus?
5. Apakah petugas mencabut ujung selang infuse yang lama?
6. Apakah dengan gerakan cepat petugas menyambungkan ujung selang
dengan cairan yang baru?
7. Apakah petugas menggantung kembali infuse pada standar infuse?
8. Apakah petugas mengecek adanya udara disepanjang selang infuse?
9. Apakah petugas menyakinkan ruang udara terisi?
10. Apakah petugas mengatur tetesan sesuai dengan instruksi dokter?
11. Apakah petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai?
15. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
INJEKSI INTRACUTAN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas menggunakan handscoon?
4. Apakah Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien/keluarga?
5. Apakah petugas memilih tempat tusukan pada lengan bawah atau tempat
alternative?
6. Apakah petugas memposisikan pasien dengan lengan bawah menghadap
kemuka petugas?
7. Apakah petugas mendesinfeksi area penusukan menggunakan kapas
alcohol?
8. Apakah petugas membuka tutup jarum?
9. Apakah petugas menempatkan ibu jari tangan kiri sekitar 1 inci dibawah
tempat penusukan dan menarik kulit?
10. Apakah petugas menempatkan ujung jarum menghadap keatas, dan
menusukkan jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 10-15°?
11. Apakah petugas telah memasukkan jarum kebawah kulit dan terlihat, lalu
memasukkan lagi sekitar 1/8 inci dan memasukkan obat perlahan-lahan,
sampai terbentuk jendalan pada kulit?
12. Apakah petugas mencabut jarum dengan sudut yang sama dengan saat
disuntikkan?
13. Apakah jika terdapat darah petugas mengusap dengan lembut
menggunakan kapas alkohol lain (jendalan jangan ditekan)?
14. Apakah petugas mengobservasi kulit adanya kemerahan atau bengkak,
jika test alergi, mengobservasi adanya reaksi sistemik ( mis : sulit
bernafas, berkeringat. tensi turun, mual, muntah, cianosis)?
15. Apakah petugas mengkaji kembali pasien dan tempat injeksi setelah 5 –
10 menit?
16. Apakah petugas membuat lingkaran 1 inci disekeliling jendalan dan
menginstruksikan pasien untuk tidak menggosok daerah suntikan?
sudah selesai?

21. Apakah petugas mencatat tindakan dalam Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN DIAZEPAM RECTAL
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

4. Apakah petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien/keluarga?
6. Apakah petugas membuka tutup obat dan mengoles gel pada ujung
aplikator?
7. Apakah petugas membuka celana pasien?
8. Apakah petugas memiringkan badan pasien hingga tampak anusnya?
9. Apakah petugas memasukkan sejumlah obat sesuai advis dokter?
10. Apakah petugas menjepit kedua belahan bokong agar obat diazepam
tidak keluar?
11. Apakah petugas membersihkan daerah anus dengan kertas tissue?
pemberian sedasi?
selesai?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
INJEKSI INTRA MUSKULER

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas mempersilakan pasien/keluarga menandatangani form
persetujuan/penolakan tindakan?
4. Apakah petugas mencuci tangan ?
6. Apakah petugas melakukan aspirasi sesuai dosis obat dengan spuit
injeksi?
8. Apakah petugas memilih lokasi penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan?
9. Apakah petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alkohol?
11. Apakah petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut
90°, kira – kira sampai jaringan otot?
12. Apakah petugas melakukan aspirasi spuit?
13. Apakah petugas mengobservasi ada atau tidak darah dalam spuit?
14. Apakah petugas menarik sedikit spuit dari kulit jika ada darah dan aspirasi
kembali?
15. Apakah petugas memasukkan obat perlahan sampai habis jika tidak ada
darah/sudah tidak teraspirasi darah?
16. Apakah petugas mencabut jarum perlahan-lahan?
17. Apakah petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol?
sudah selesai?


Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
INJEKSI SUBCUTAN
DAFTAR No.Dokumen
TILIK No.Revisi 00
Tanggal
Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas menandatangani form persetujuan/penolakan tindakan?
6. Apakah petugas melakukan aspirasi sesuai dosis obat dengan spuit
injeksi?
8. Apakah petugas memilih lokasi penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan pada lengan atas atau abdomen?
9. Apakah petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alkohol?
11. Apakah petugas menarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari
telunjuk dengan tangan kiri?
12. Apakah petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut
45°, kira – kira sampai jaringan lemak?
13. Apakah petugas melakukan aspirasi spuit?
14. Apakah petugas mengobservasi ada atau tidak darah dalam spuit, jika
ada darah, tarik kembali spuit dari kulit dan mengganti lokasi?
15. Apakah petugas memasukkan obat perlahan sampai habis?
16. Apakah petugas mencabut jarum?
17. Apakah petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol?
sudah selesai?
22. Apakah petugas mencatat dalam Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMASANGAN KATETER PADA PRIA

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas memakai handscoon?
4. Apakah petugas memberitahu maksud tindakan kepada pasien?
5. Apakah petugas menyambungkan kateter dengan urine bag?
6. Apakah petugas mengatur posisi pasien posisi klien supine dan kedua
kaki dilebarkan?
7. Apakah petugas mencuci gland penis di sekitar meatus dengan antiseptic
menggunakan kasa steril (kapas savlon dan betadine)?
8. Apakah petugas mengganti handschoon?
9. Apakah petugas mengolesi kateter dengan jeli pelumas?
10. Apakah petugas memegang penis dengan tangan kiri dan
menegakkannya?
11. Apakah petugas memasukkan kateter ke dalam uretra (15-25 cm ) sampai
urin mengalir keluar?
12. Apakah petugas melakukan fiksasi kateter dengan memasukkan air steril
ke dalam ballon kateter menggunakan spuit?
13. Apakah petugas melakukan fiksasi kateter dengan menggunakan plester?
14. Apakah petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMASANGAN KATETER PADA WANITA

No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :


5. Apakah petugas menyambungkan kateter dengan urine bag?
6. Apakah petugas mengatur posisi pasien posisi klien dorsal
recumbent, lutut ditekuk?
7. Apakah petugas meletakkan alas dibawah bokong?
8. Apakah petugas meletakkan bengkok diantara kedua tungkai?

9. Apakah petugas membersihkan vulva dengan kapas savlon?
10. Apakah petugas mengganti handschoon?
11. Apakah petugas mengolesi kateter dengan jeli pelumas?
12. Apakah petugas membuka labia mayora dengan tangan kiri dan
masukkan kateter kedalam uretra perlahan-lahan, sambil meminta pasien
menarik napas panjang sampai urin mengalir keluar?
13. Apakah petugas melakukan fiksasi kateter dengan memasukkan air

steril sebanyak 5-10ml kedalam ballon kateter menggunakan spuit?
14. Apakah petugas melakukan fiksasi kateter dengan menggunakan plester?
16. Apakah petugas membuang sampah medis?

18. Apakah petugas Mendokumentasikan tindakan dalam Rekam Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
………………………………
PELEPASAN KATETER
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :
No. Langkah Kegiatan

3. Apakah petugas menutup pintu, jendela atau memasang sampiran?
5. Apakah petugas menghisap cairan pada balon kateter dengan spuit?
6. Apakah petugas Menarik kateter secara perlahan dengan pinset atau
tangan yang memakai handscoen, anjurkan pasien untuk menarik nafas
panjang?
7. Apakah petugas menghitung volume urine dalam urobag?

8. Apakah petugas. Melakukan desinfeksi meatus dengan desinfektan
9. Apakah petugas membereskan alat?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
HEACTING
No.Dokumen
No.Revisi 00
Tanggal
DAFTAR Terbit
TILIK
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah memberikan informed Consent?
3. Apakah petugas mendekatkan alat-alat yang diperlukan?
4. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan?
5. Apakah petugas menyiapkan injeksi lidokain 1 %.?
6. Apakah petugas melakukan disenfeksi pada ujung luka / daerah yang
akan disuntik dengan menggunakan betadin secara sirkuler dengan
diameter lebih kurang 5 cm?
7. Apakah petugas menyuntikkan lidokain 1 % secara subkutan di sekitar
tepi luka?
8. Apakah petugas melakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan
lidokain secara perlahan-lahan sambil menarik jarum dan memasukkan
obat sepanjang tepi luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya?
9. Apakah petugas menunggu 2 menit sampai lidokain bereaksi?
10. Apakah petugas sambil menunggu reaksi obat, siapkan nalpoeder, jarum
dan benang?
11. Apakah petugas menguji reaksi obat dengan menggunakan pinset?
12. Apakah petugas memasang doek lubang steril di atas luka?
13. Apakah petugas Menjahit luka kurang lebih 1 cm diatas ujung luka dan
ikat, gunting benang sisakan kira-kira 1 cm. Jahit satu persatu dengan
jarak jahitan satu dengan lainnya kurang lebih 1 cm, teruskan sampai
semua terjahit?
14. Apakah petugas memberikan antiseptik pada luka?
15. Apakah petugas menutup luka dengan kassa steril dan rekatkan dengan
plester?
16. Apakah petugas merapikan pasien?
17. Apakah petugas membereskan alat?
18. Apakah petugas membuka sarung tangan dan buang di tempat sampah
medis?
19. Apakah petugas mencuci dan merendam alat medis dalam larutan chlorin
0,5 % selama 10 menit?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
CROSS INCISI
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas memberitahu maksud tindakan kepada
pasien/keluarga?
6. Apakah petugas melakukan disinfeksi luka sekitar kemudian
dianestesi memakai lidocain atau chlorethyl spray pada daerah
luka?
7. Apakah mencuci melakukan incisi dengan pisau bisturi secara
menyilang dengan titik luka sebagai pusat persilangan insisi?
8. Apakah petugas melakukan eksplorasi luka dengan klem dan cuci
dengan larutan H2O2 dilanjutkan dengan larutan NaCl 0,9%?
9. Apakah petugas menutup luka dengan kasa/verban gulung?
10. Apakah petugas memberikan suntikan ATS sesuai advis dokter?
11. Apakah petugas memberitahu pasien bahwa tindakan sudah selesai,

sambil memonitoring status fisiologi pasien?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
INCISI ABSES
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas membaca instruksi Dokter pada rekam medic pasien
mengenai tindakan insisi abses yang akan dilakukan (untuk Perawat)?
2. Apakah petugas menelaskan pada pasien tentang prosedur / tindakan
yang akan dilakukan?
3. Apakah petugas minta formulir informed concent yang telah ditanda
tangani oleh Dokter dan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien?
4. Apakah petugas mendekatkan alat dan bahan yang akan digunakan?
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien untuk mempermudah petugas
melaksanakan tindakan?
6. Apakah petugas petugas mencuci tangan?
8. Apakah petugas mendesinfeksi daerah yang akan diincisi (daerah abses
dan sekitarnya) dengan menggunakan cairan betadine 10%?
9. Apakah petugas anastesi bagian yang akan diincisi dengan menggunakan
cairan etil klorida spray?
10. Apakah petugas melakukan incisi pada daerah abses dengan
menggunakan pisau bisturi dengan cara menyilang?
11. Apakah petugas mengeluarkan pus dan darah yang berada pada abses
dengan cara ditekan secara perlahan-lahan ke arah lokasi incisi dengan
menggunakan kassa steril?
12. Apakah petugas melakukan kegiatan jika pus dan darah yang ada pada
abses sudah keluar semua maka proses pemijatan dihentikan?
13. Apakah petugas memberikan penjelasan pada pasien agar melakukan
penggantian perban tiap hari?
14. Apakah petugas mengatakan kepada pasien bahwa tindakan telah
selesai dilakukan?
15. Apakah petugas merapihkan alat-alat dan letakan di tempat semula?
16. Apakah petugas melepaskan sarung tangan dan buang ke tempat
sampah medis?
18. Apakah petugas mencatat segala tindakan di rekam medis pasien?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN LUKA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

6. Apakah petugas menentukan jenis luka meliputi:
a. Luka yang tidak mengenai jaringan misalnya tendon, tulang,
pembuluh darah besar dll?
b. Luka yang mengenai jaringan tendon, tulang, pembuluh darah
besar?
7. Apakah petugas menentukan keadaan umum pasien kesadaran,

pernapasan dan perdarahan meliputi:
a. memperbaiki kondisi umum pasien, bila terjadi gangguan?
b. merujuk pasien, bila penderita mengalami luka-luka besar dan
dalam, disertai kerusakan jaringan lain, misalnya tendon dan
tulang dan dilakukan penanganan sementara untuk menghentikan
perdarahan, ( penanggulangan syok )?
c. memasang infus, bila terjadi syok karena perdarahan?
8. Apakah petugas melakukan pencucian luka dengan NaCl 0,9% fisiologis?
9. Apakah petugas melakukan aseptic dengan betadine 10%?
10. Apakah petugas melakukan anestesi local?
11. Apakah petugas melakukan pencucian ulang dengan NaCl 0,9%
fisiologis?
12. Apakah petugas melakukan penjahitan lapisan dalam dengan cronic
cutgut dan lapisan luar dengan benang tidak diserap (silk)?
13. Apakah petugas melakukan pencucian ulang dengan NaCl 0,9% ?
14. Apakah petugas menutup luka dengan kasa steril?
selesai?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
MEMASANG BIDAI/SPALK
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan ?
6. Apakah petugas mengetes sensasi perifer?
7. Apakah petugas meletakkan bidai melewati dua sendi anggota
gerak?
8. Apakah petugas mempertahankan posisi sementara petugas
lainnya mengikat bidai (mengikat bidai tidak boleh terlalu kencang)
dengan mitella
9. Apakah petugas kembali mengatur dan merapikan posisi pasien
10. Apakah petugas kembali mengetes sensasi perifer ?
11 Apakah petugas segera merujuk pasien dengan memberikan
penjelasan pada pasien/keluarga alasan dilakukannya rujukan
12. Apakah petugas membuang sampah medis pada tempatnya
13. Apakah petugas merapikan alat dan bahan
14. Apakah petugas mencuci tangan
15. Apakah petugas mendokumentasikan tindakan dalam Rekam
Medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM DI
TELINGA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan
yang akan diambil?
2. Apakah petugas mencuci tangan ?
4. Apakah petugas memposisikan pasien dalam keadaan duduk?
5. Apakah petugas memasang lampu kepala / pean light dan
mengarahkanke liang telinga?
6. Apakah daun telinga pasien di tarik ke atas – belakang oleh petugas?
7. Apakah petugas memasang otoscoop bila penglihatan ke benda asing
terhalang oleh rambut telinga?
8. Apakah petugas mengeluarkan benda asing bila benda anorganik
menggunakan pengait/pinset dengan arah masuk melalui bagian luar
benda asing tersebut?
9. Apakah petugas melakukan pergerakan mengeluarkan benda asing
tersebut, setelah pengait/pinset masuk sudah lebih dalam daripada benda
asing ?
10. Apakah petugas mengeluarkan benda asing organik ( serangga/kecoa),
dan meneteskan alkohol 70% untuk membunuh serangga?
11. Apakah petugas Bila sudah mati, mengeluarkan dengan tang forceps atau
pinset telinga bila sudah mati dan memastikan keluar dalam keadaan utuh
/ seluruhnya?
12. Apakah petugas observasi di dinding liang telinga ( ada
luka/pembengkakan), dan bila ada luka beri betadin dan selanjutnya dapat
diberikan tetes telinga untuk mencegah infeksi?
13. Apakah petugas merujuk pasien bila benda asing tidak dapat dikeluarkan?
16. Apakah petugas merapikan alat?
17. Apakah petugas mencuci tangan

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
SPOOLING PADA TELINGA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas menyiapkan alat?
4. Apakah petugas menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan?
6. Apakah petugas memasang lampu kepala?
7. Apakah petugas membersihkan telinga dengan pemilin kapas?
8, Apakah petugas menganjurkan pasien memegang bengkok dibawah
telinga?
9. Apakah petugas menghisap air hangat dengan spuit?
10. Apakah petugas menarik daun telinga kearah atas dan belakang lalu
cairan disemprotkan kedinding atas liang telinga?
11. Apakah petugas membersihkan liang telinga dengan kapas?
12. Apakah petugas menggunakan otoscope untuk melihat sisa
serumen/benda asing?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN LUKA BAKAR
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. 1. Melakukan perawatan lokal :
a. Derajat I
- Apakah petugas membersihkan luka dengan larutan Nacl?
- Apakah petugas menutup permukaan luka dengan supratull?
- Apakah petugas membalut luka dengan kasa steril?
- Apakah petugas mengganti verban 2-3 hari kemudian atau bila
verban nampak basah oleh serum dari luka?
b. Derajat II
- Apakah petugas melakukan aspirasi bila terdapat bulla pada luka?
Apakah petugas mengganti verban 2-3 hari kemudian atau bila
verban nampak basah oleh serum dari luka?
c.Derajat III
- Apakah petugas mengoleskan salep silver sulfadiazin/levertrans
(Burnazin, dermazin)?
- Apakah petugas merujuk pasien untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut?
2. Apakah peugas memberikan medikasi meliputi:
a.Analgetika?
b.Antibiotika?
3. Apakah petugas memberitahu kepada pasien jika penderita Luka bakar
yang perlu dirujuk ke RS meliputi:
a.LB derajat II > 15% dewasa, > 10% anak ?
b. LB derajat III > 10%?
c. Luka Bakar pada :
- Muka, tangan, genital?
- Perinatal?
d. Luka bakar karena :
- Chemical?
- Elektrik?
e. Luka bakar yang disertai penyakit lain meliputi:
- DM?
- Hipertensi?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENANGANAN FRAKTUR
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menganamnesis pasien yang meiputi:
a.Penderita sadar :
- Menyuruh penderita untuk menunjukkan dimana rasa sakitnya?
- Menyuruh menggerakkan anggota tubuhnya?
b. Penderita tidak sadar :
- Mencari luka, oedem (memar) dan deformitas?
- Bila perlu tanyakan kejadian pada pengantar atau keluarganya?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan meliputi:

a.Periksa A-B-C-D?
b.GCS?
c.Adakah rasa nyeri pada lokasi fraktur?
d.Adakah paralysis (kehilangan gerak)?
e.Adakah krepitasi?
f.Adakah spasme otot?
g.Bila perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium?
3. Apakah petugas melaksanakan kegiatan meliputi:
a.Memantau vital sign penderita?
b.Monitoring A-B-C-D?
c.Memberikan infus RL atau NaCl 9 %?
d.Memberikan O2 (terutama fraktur LCS, fraktur kepala)?
e.Melakukan bebat tekan bila fraktur terbuka bila terjadi perdarahan?
f.Melakukan pemasangan bidai yang sesuai dengan posisi fraktur?
g.Melakukan rujukan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
KEJANG DEMAM
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas menjelaskan maksud tindakan kepada pasien/keluarga?
4. Apakah petugas Memakai APD?
5. Apakah petugas meletakkan pasien pada tempat yang aman 9 jauhkan
benda berbahaya miringkan pasien dengan posisi horizontal, kepala
dimiringkan dan ekstensi?
6. Apakah petugas melonggarkan pakaian pasien?
7. Apakah petugas memasang spatel lidah?
8. Apakah petugas melakukan penghisapan bila terdapat lendir pada jalan
pernafasan?
9. Apakah petugas memberi oksigen?
10 Apakah petugas mengukur suhu dan tanda-tanda vital?
11. Apakah petugas memberikan pengobatan diazepam rectal (0,5 mg/KgBB)
maksimal 20 mg/dosis?
12. Apakah petugas Memberikan diazepam per rektal dapat diberikan 2x
dengan interval 5 menit?
13. Apakah petugas memonitoring status fisiologi pasien selama pemberian
diazepam rectal, dan dicatat di rekam medis
14. Apakah petugas merujuk pasien bila kejang tidak membaik setelah
diberikan obat antikonvulsan sampai 2x?
15. Apakah petugas melakukaan tindakan bila anak sudah sadar berikan
minum hangat yang manis?
16. Apakah petugas mengganti pakaian bila basah?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PERAWATAN LUKA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas memberitahu kepada pasien maksud dan tujuan
dilakukannya tindakan?
4. Apakah petugas membuka plester dan balutan?
5. Apakah petugas membuang Gaas kotor pada bengkok?
6. Apakah petugas mengkaji kondisi luka?
7. Apakah petugas membersihkan area luka dengan normal saline / NaCl
0,9%?
8. Apakah petugas mengeringkan area luka dengan gaas steril?
9. Apakah petugas merawat luka dengan antiseptic / antibiotika lokal sesuai
kondisi luka / sesuai instruksi Dokter?
10. Apakah petugas menutup luka dengan gaas steril atau pada keadaan luka
tertentu luka tidak ditutup (sesuai instruksi Dokter)?
11. Apakah petugas membuka sarung tangan?
12. Apakah petugas melakukan fiksasi dengan plester, hipafix / pembalut
sesuai kondisi dan lokasi luka?
13. Apakah petugas meapikan pasien, alat serta bahan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN NEBULISER
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang
2. Apakah petugas menyiapkan pasien pada posisi duduk dengan nyaman?
3. Apakah petugas menyiapkan alat nebuliser dan hubungkan kabel power
dengan sumber listrik Membuka tabung obat nebuliser, masukkan obat
dan diencerkan dengan aquabides 2 cc?
4. Apakah petugas memasang masker pada selang nebuliser, hidupkan
nebuliser dengan menekan tombol power, tunggu sampai keluar uap pada
masker?
5. Apakah petugas memasang masker pada penderita, selanjutnya dipegang
oleh penderita / keluarga, bila tidak memungkinkan dipegang, masker
dipegang dan diikat dengan tali?
6. Apakah petugas menunggu sampai obat habis (± 10 – 15 menit)?
7. Apakah petugas mengobservasi penderita selama menggunakan
nebuliser?
8. Apakah petugas mematikan mesin setelah obat habis dan bersihkan alat?
9. Apakah petugas mengembalikan alat di tempat semula?
10. Apakah petugas mencatat tindakan pada buku RM dan register?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
EPISTAKSIS
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1

POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menganamnesis singkat sambil menyiapkan alat?
2. Apakah petugas melihat keadaan umum dan tanda vital?
3. Apakah petugas memeriksa penderita dalam posisi duduk kecuali bila
penderita sangat lemah atau dalam keadaan syok?
4. Apakah petugas melakuan tindakan jika pasien mengalami perdarahan
ringan dapat dihentikan dengan cara duduk kepala ditegakkan, kemudian
cuping hidung ditekan ke arah septum 3-5 menit (metode Trotter)?
5. Apakah petugas melakuan tindakan jika bila perdarahan berhenti, hidung
diperiksa dengan spekulum dan dengan suction dibersihkan kotoran
hidung serta bekuan darah?
6. Apakah petugas melakuan tindakan bila perdarahan tidak berhenti,
masukkan kapas yang dibasahi dengan 2 cc pantokain 2% atau lidokain
2% ditambah 0,2 cc laruta adrenalin 1/1000. Hal ini untuk menghilangkan
rasa sakit dan membuat vasokonstriksi pembuluh darah. Evaluasi 10-15
menit kemudian?
7. Apakah petugas melakuan tindakan pada epistaksis anterior, jika sumber
perdarahan terlihat jelas maka dilakukan kaustik dengan lidi kapas yang
dibasahi larutan nitras agentil 15-25% atau asam trikloroasetat 10%?
8. Apakah petugas melakukan tindakan bila perdarahan masih terus
berlangsung, maka dapat dilakukan pemasangan tampon anterior untuk
perdarahan anterior dan tampon Bellocq untuk perdarahan posterior?
9. Apakah petugas melakukan tindakan pada pasien dengan epistaksis
berulang, masif, atau keadaan umum lemah hingga syok perlu dirujuk ke
rumah sakit terdekat?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang
2. Apakah petugas menyiapkan pasien pada posisi tidur miring dengan 1
kaki ditekuk ke arah dada?
3. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan di dekat pasien?
4. Apakah petugas menggunakan handscoon, buka kemasan obat?
5. Apakah petugas menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kiri untuk
membuka pantat pasien kemudian masukkan obat dalam lubang anus
sampai ± ¾ ujung kemasan?
6. Apakah petugas menekan kemasan obat dan pastikan obat masuk
kedalam anus, dengan menjepit kedua pantat untuk mencegah obat
keluar lebih kurang 1 menit?
7. Apakah petugas menaruk kemasan obat dalam kondisi masih ditekan dan
letakkan dalam bengkok?
8. Apakah petugas mengembalikan pasien pada posisi yang nyaman?
9. Apakah petugas membersihkan alat?
10. Apakah petugas mencatat tindakan yang dilakukan pada buku rekam
kesehatan pribadi pasien?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

2. Apakah petugas menyiapkan alat/bahan?
5. Apakah petugas menganjurkan pasien agar meletakkan obat pada bagian
bawah lidah hingga terlarut seluruhnya?
6. Apakah petugas meminta pasien agar tetap menutup mulut, tidak minum
dan berbicara selama obat belum larut seluruhnya?
7. Apakah petugas memberitahu bahwa tindakan sudah selesai?
8. Apakah petugas membuang sampah pada tempatnya?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OBAT TETES MATA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

6. Apakah petugas membersihkan mata dengan kapas basah?
7. Apakah petugas membuka mata pasien dengan menarik kelopak mata
kebawah dan meminta pasien untuk melihat ke atas?
8. Apakah petugas meneteskan obat pada konjungtiva kelopak bawah (jika
menggunakan salep oleskan dari katus dalam ke katus luar)?
9. Apakah petugas meminta pasien untuk menutup mata dan mengedip-
ngedipkan mata?
10. Apakah petugas membersikan bekas obat dengan kapas basah?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OBAT TETES TELINGA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas petugas menyiapkan alat?
4. Apakah petugas petugas menjelaskan langkah yang akan dilakukan?
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien menghadap ke kanan bila telinga
kiri yang akan ditetesi, begitu juga sebaliknya?
6. Apakah petugas memasang lampu kepala dan mengecek telinga dengan
otoscope?
7. Apakah petugas meneteskan obat pada sisi liang telinga dengan cara
menarik daun telinga ke atas dan kebelakang (orang dewasa), atau tarik
telinga ke bawah (bayi/anak)?
8. Apakah petugas meminta pasien untuk tenang dan mempertahankan
posisi selama 5 menit, agar obat meresap?
9. Apakah petugas meminta pasien untuk kembali lagi setelah 2-3 hari?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PENYIAPAN OKSIGEN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas membuka segel tabung?
2. Apakah petugas memasang regulator diatas tabung sambil diputar sesuai
dengan drat tabung?
3. Apakah petugas mengencangkan drat regulator dengan menggunakan
engkol inggris?
4. Apakah petugas mengisi air dengan tabung flow meter sesuai dengan
ukurannya?
5. Apakah petugas menyambung flow meter dengan selang pasien?
6. Apakah petugas membuka kran tabung dan mencoba aliran oxigen
dengan membuka kran flowmeter, dicoba dengan mendekatkan di bibir
dan melihat aliran udara di tabung air yang ada di tabung dan melihat
angka kecepatan di flowmeter?
7. Apakah petugas menutup kran tabung kembali?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
PEMBERIAN OKSIGEN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas memberitahu dan menjelaskan mengenai tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien?
2. Apakah petugas menempatkan alat-alat ke dekat pasien?
3. Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan?
4. Apakah metur posisi pasien?
5. Apakah petugas mengatur volume O2 sesuai instruksi Dokter dengan
membuka flowmeter, lakukan uji coba apakah O2 keluar / tidak dengan
cara mencoba pada punggung tangan, apabila ada udara / oksigen
mengalir, maka selang dapat dipasang?
6. Apakah petugas memasang masker O2 / kanule hidung ganda pada
hidung pasien?
7. Apakah petugas mengobservasi reaksi pasien?
8. Apakah petugas memerlukan O2 lagi, setelah melepaskan kanule dari
hidung pasien kemudian segera tutup aliran oksigen?
9. Apakah petugas memperhatikan pemberian O2 yang meliputi :
a.Keadaan sebelum, selama dan setelah pemberian O2?
b.Indikasi dan waktu pemberian?
c.Jumlah pemberian O2 per menit?
d.Nadi, tekanan darah, pernapasan?
e.Melembabkan O2 untuk mencegah iritasi selaput lender alat
pernapasan?
10. Apakah petugas memastikan terpasangnya dengan sempurna, pastikan
tidak tersumbat / bocor dan fiksasi bila diperlukan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
TRANSFER PASIEN
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas melakukan tindakan jika pasien mengalami trauma/
cidera yang meliputi:
- Apakah petugas memasang cervical Collar?
- Apakah petugas mendekatkan brankart / tandu di samping
tempat tidur pasien dengan posisi sejajar dan tempelkan pada
tempat tidur pasien?
- Apakah petugas melakukan tindakan bila tempat brankart /
tandu tidak bisa ditempelkan dan dalam posisi sejajar dekatkan
di bawah (arah) kaki pasien?
- Apakah pasien diangkat oleh 3 – 4 orang yang kuat?
- Apakah petugas menjelaskan posisi mengangkat dengan
menempatkan yang paling kuat di daerah bokong pasien?
- Apakah petugas melakukan tindakan bila brankart / tandu bisa
didekatkan secara sejajar dengan tempat tidur dan pasien
dalam keadaan diinfus, pindahkan botol infus ke tempat
gantungan brankart. Bila brankart tidak dapat didekatkan, botol
infus di pegang oleh petugas dengandalam keadaan terbuka
dan ditinggikan?
- Apakah petugas mengusahakan posisi penolong yang
mengangkat di kanan pasien?
- Apakah petugas mengatur penolong yang akan mengangkat :
orang I di bagian kepala, orang II dibagian bokong dan
pinggang, orang III di bagian tungkai?
- Apakah petugas melalkukan tindakan dengan cara lengan
penolong dimasukkan di bawah tubuh pasien sampai ke
seberang badan dan upaya ke lengan penolong saling
berdekatan?
- Apakah petugas memimpin proses pengangkatan dengan
membuat hitungan ketiga pasien diangkat secarta bersama-
sama dan di pendah ke tempat yang dituju?
- Apakah petugas melakukan tindakan bila dipindah ke brankart
kepala pasien pada posisi dekat pendorong?
- Apakah petugas melakukan tindakan bila dipindah ke tandu,
kepala penderita pada posisi arah moncong mobil Ambulans?
- Apakah petugas melakukan tindakan bila dipindah ke bed,
kepala pasien ke arah sesuai dengan posisi tempat tidur
ruangan.?
2. Apakah petugas melakukan tindakan jika pasien Non Trauma / Non
Cedera ?
3. Apakah petugas melakukan tindakan jika terjadi pemindahan dengan
Kursi Roda yang meliputi:
- Dikerjakan pada pasien yang masih bisa / kuat dalam posisi
duduk?
f. Kursi roda di dekatkan di dekat tempat tidur pasien?
g. Pasien diminta turun dan duduk ke kursi roda?
h. Bila pasien dalam keadaan dipasang infus, petugas
memindahkan ke gantungan infus kursi roda?
i. Petugas membuka tempat kaki pasien dan pasien dipersilahkan
menempatkan kaki pada pijakan kaki tersebut?
4. Apakah petugas mendorong pasien ketempat yang dituju dengan maju ke
depan, bila melewati jalan yang menanjak atau ada ganjalan petugas
memutar kursi roda dan berjalan mundur?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
MENGGANTI BALUTAN PADA LUKA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

3. Apakah petugas menyiapkan alat-alat dan bahan?
6. Apakah petugas meletakkan bengkok di dekat bagian yang diobati?
7. Apakah petugas membuka balutan dengan pinset anatomis?
8. Apakah petugas mengkaji kondisi luka?
9. Apakah petugas membersihkan luka dengan larutan NaCl 0,9 %
kemudian diolesi dengan iodione?
10 Apakah petugas menutup luka dengas gaas steril,kemudian dibalut
dengan perban?
13. Apakah petugas Merendam alat yang telah dipakai dalam larutan chlorin
0,5% selama 10 menit?
14. Apakah petugas membuka APD?
15. Apakah petugas Mencuci tangan?
Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
MENGGANTI BALUTAN PADA LUKA
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas menjelaskan maksud dan tujuan pengangkatan jahitan?
3. Apakah petugas menyiapkan alat-alat dan membawa ke dekat pasien?
5. Apakah petugas membuka pembalut lama dan dibuang?
6. Apakah petugas mengoleskan luka dengan kasa + betadin?
7. Apakah petugas membuang kasa kotor pada tempatnya?
8. Apakah petugas mengangkat dan menekan bagian luar jahitan dengan
pinset kemudian potong benang di bawah simpul dengan gunting up
hecting (gunting pelepas jahitan)?
9. Apakah petugas mencabut benang dari kulit secara perlahan?
10 Apakah petugas mengoleskan kembali luka dengan kasa
+betadine/Gentamicin SK?
11. Apakah petugas menutup dengan kasa steril secukupnya lalu diplester?
12. Apakah petugas merapikan pasien dan membersihkan alat-alat?
13. Apakah petugas melepas sarung tangan dan mencuci tangan?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………
MONITORING STATUS FISIOLOGIS
PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
No.Dokumen
No.Revisi 00
DAFTAR
Tanggal
TILIK Terbit
Halaman 1/1
POLRESTA PENDA TK I
DENPASAR NIP198702282019022003
Unit :
Nama Petugas :

1. Apakah petugas petugas memantau keadaan umum pasien?
2. Apakah petugas petugas memantau kesadaran pasien dengan mengajak
pasien berkomunikasi?
3. Apakah petugas memantau pernafasan pasien?
4. Apakah petugas Petugas memantau sirkulasi dengan mengecek nadi
(frekwensi, regularitas serta kuat angkat) dan meraba akral pasien?
5. Apakah petugas memantau tekanan darah pasien?
6. Apakah petugas mencatat monitoring pasien di dalam rekam medis?

Denpasar,
Pelaksana/Auditor
……………………………………

Daftar Tilik Ugd

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Ugd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENERIMAAN PASIEN RGD

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

KLINIK dr. NI KOMANG

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

PENANGANAN PASIEN BERISIKO

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

2. Apakah petugas Petugas menentukan rencana tindakan yang akan

Compliance Rate (CR) : ………………%

PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

PENANGANAN SYOK HIPOVOLEMIK

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

PEMBERIAN INFORMASI TERKAIT

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

KAJIAN PRA ANESTESI DAN

Compliance Rate (CR) : ………………%

ANESTESI LOKAL TEKNIK BLOK

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

ANESTESI LOKAL TEKNIK OBERST

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

ANESTESI TOPIKAL DENGAN SPRAY

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga

Compliance Rate (CR) : ………………%

RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

19. Apakah petugas merapikan alat dan bahan?

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

20. Apakah petugas mencuci tangan?

Compliance Rate (CR) : ………………%

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak