1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cairan tubuh merupakan faktor penting dalam berbagai proses fisiologis
didalam tubuh manusia. Kemampuan kita untuk bertahan hidup sangat tergantung
dari cairan yang terdapat dalam tubuh kita. Oleh karena itu, terdapat berbagai
mekanisme yang berfungsi untuk mengatur volume dan komposisi cairan tubuh
agar tetap dalam keadaan seimbang atau disebut juga dalam keadaan Homeostasis.
Sistem kardiovaskuler berfungsi untuk mensuplai berbagai bahan yang penting
melalui darah keseluruh jaringan. Sistem-sistem lainya seperti ginjal, paru-paru
dan hati berfungsi untuk menjaga jumlah dan komposisi cairan dalam tubuh agar
selalu dalam keadaan seimbang. Apabila terjadi ketidak seimbangan antara cairan
yang ada dalam tubuh dan cairan yang dibutuhkan oleh tubuh, maka akan terjadi
ketidakseimbangan atau terjadi gangguan pada berbagai system yang
berhubungan dengan kebutuhan cairan tersebut. Kelainan tersebut dapat berupa
kelebihan cairan maupun kekurangan cairan. Cairan yang kita bahas adalah cairan
tubuh yang salah satu komposisinya adalah elektrolit, dimana cairan tersebut
menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel. Salah satu penyakit yang dapat
ditimbulkan apabila tubuh mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
adalah gagal ginjal.
Berdasarkan data dari RISKESDAS (Riset Kesehatan Dasar) menunjukkan,
pada tahun 2018 prevalensi gagal ginjal kronik berdasarkan diagnosa dokter pada
usia ≥ 15 tahun di Indonesia yaitu sebagai berikut usia 15-24 tahun 1,33%, usia
25-34 tahun 2,28%, usia 35-44 tahun 3,31%, usia 45-54 tahun 5,64%, usia 55-64
tahun 7,21%, usia 65-74 tahun 8,23% dan usia ≥ 75 tahun 7,48%. Di Indonesia
jumlah penderita gagal ginjal kronik sekitar 300.000 orang dan yang menjalani
terapi sebanyak 25.600 dan sisanya tidak tertangani. Berdasarkan hasil penelitian
terkait oleh Ana Nurhidayati tahun 2017 didapatkan bahwa kualitas tidur pasien
gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa di RS PKU Muhammadiyah
Gombong berdasarkan faktor penyakit berkategori buruk 53 responden (86,9%),
faktor latihan dan kelelahan berkategori buruk 53 resonden (86,9%), faktor stres

1
 2

berkategori buruk 52 resonden (85,2%), faktor nutrisi berkategori buruk 55

responden (90,2%), dan faktor lingkungan berkategori buruk 58 resonden
(95,1%). Dari data yang didapat jumlah pasien yang menjalani hemodialisa di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tahun 2016 (Januari-Desember)
sebanyak 302 pasien, tahun 2017 (Januari-Desember) sebanyak 364 pasien, dan
tahun 2018 (Januari-Desember) sebanyak 311 pasien. Jumlah penderita gagal
ginjal meningkat setiap tahunnya.
Pasien gagal ginjal kronik akan mengalami beberapa gangguan, salah
satunya gangguan keseimbangan cairan elektrolit. Komplikasi gagal ginjal yang
serius, antara lain seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit serta mencegah komplikasi, pasien gagal
ginjal kronik harus menjalani terapi hemodialisa. Setelah di hemodialisis bukan
berarti masalah pasien teratasi. Pada pasien yang menjalani hemodialisis juga
mengalami berbagai permasalahan dan komplikasi yang dapat terjadi salah
satunya gangguan tidur. Komplikasi hemodialisis juga dapat menimbulkan
ketidaknyamanan, serta meningkatkan stress dengan kata lain hemodialisis secara
signifikan berdampak atau mempengaruhi diri pasien diantaranya kesehatan fisik
seperti kelemahan.
Jumlah cairan pada pria dan wanita itu tidak sama, hal ini disebabkan oleh
karena pada seorang wanita jumlah jaringan lemaknya lebih besar daripada
seorang pria. Pada bayi baru lahir jumlah cairan tubuhnya dapat mencapai 75%-
80% dari berat badan, namun semua ini akan berubah dan menurun dengan
bertambahnya usia. Jadi persentase cairan tubuh (45% -80%, 45% pada wanita
60tahun dan 80% pada bayi laki-laki) disebabkan oleh variasi dari jumlah jaringan
lemak tubuh yang hanya mengandung kurang dari 10% air, sedangkan otot skelet
yang banyak terdapat pda tubuh seorang pria mengandung lebih dari 75% air dan
ginjal mengandung lebih dari 80% air. Keseimbangan cairan yaitu keseimbangan
antara intake dan output. Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara
1.500ml - 3.500ml/hari, biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan
mekanisme haus. Dukungan kepada pasien baik dari berbagai faktor dapat
mempengaruhi pasien dalam mengambil keputusan terapi hemodialisis sebagai
modalitas pengobatan yang akan dijalani. Peran perawat sebagai pemberi
 3

pelayanan kesehatan, edukator dan konselor memberikan pengaruh terhadap

pasien dalam menentukan keputusan untuk penatalaksanaan penyakitnya

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada asuhan keperawatan ini adalah sebagai
berikut:
1) Apa definisi cairan dan elekrolit?
2) Bagaimana anatomi fisiologi cairan dan elekrolit?
3) Apa klasifikasi cairan dan elekrolit?
4) Bagaimana patofisiologi cairan dan elektrolit?
5) Apa manifestasi klinis cairan dan elektrolit?
6) Apa faktor-faktor keseimbangan cairan dan elektrolit cairan dan elekrolit?
7) Bagaimana pergerakan cairan dan elekrolit tubuh?

1.3 Tujuan
Adapun tujuan pada asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut:
1) Untuk mengetahui definisi cairan dan elekrolit.
2) Untuk mengetahui anatomi fisiologi cairan dan elekrolit.
3) Untuk mengetahui klasifikasi cairan dan elekrolit.
4) Untuk mengetahui patofisiologi cairan dan elektrolit.
5) Untuk mengetahui manifestasi klinis cairan dan elektrolit.
6) Untuk mengetahui faktor-faktor keseimbangan cairan dan elektrolit cairan
dan elekrolit.
7) Untuk mengetahui pergerakan cairan dan elekrolit tubuh.

1.4 Manfaat
Adapun manfaat pada asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut:
1) Memahami akan pentingnya cairan dan elektrolit dalam mendukung
kesehatan dan keseimbangan tubuh manusia.
2) Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan cairan dan elektrolit.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh
tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah salah satu
bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan
yang terdiri dari (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia
yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan Elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air
tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: cairan intraseluler dan
cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel di
seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel
dan terdiri dari tiga kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma), cairan
interstitial dan cairan transeluler. Cairan dan elektrolit adalah suatu proses
dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk
melakukan respons terhadap keadaan fisiologis dan lingkungan.
Kebutuhan Cairan Menurut Usia dan Berat Badan
No
Umur BB (Kg) Cairan (ml/24jam)
.
1 3 hari 3,0 250 ─ 300
2 1 tahun 9,5 1150 ─ 3000
3 2 tahun 11,8 1350 ─ 1500
4 6 tahun 20 1800 ─ 2000
5 10 tahun 28,7 2000 ─ 2500
6 14 tahun 45 2200 ─ 2700
7 16 tahun (adult) 54 2200 ─ 2700

4
 5

2.2 Anatomi Fisiologi

Pemasukan air setiap harinya (daily intake of water) terutama terjadi melalui
oral misalnya minuman dan makanan. Kira-kira 2/3 dari jumlah air yang masuk
ini adalah dalam bentuk murni dan lainnya dalam bentuk makanan. Sebagian kecil
air ini merupakan hasil dari proses oksidasi hydrogen didalam makanan, yang
jumlahnya berkisar 150-250ml/hari, tergantung dari kecepatan metabolisme tubuh
seseorang. Jumlah cairan yang masuk termasuk juga hasil sintesa didalam tubuh
yang berkisar 2300 ml/hari.
Pengeluaran cairan dari tubuh dalam keadaan Normal sebagian besar terjadi
melalui urine yang jumlahnya kurang lebih 1400 ml/hari. Namun dalam keadaan-
keadaan tertentu, seperti dalam keadaan latihan yang berat, akan terjadi
kehilangan cairan yang terbesar melalui keringat. Kehilangan cairan melalui
proses difusi melalui kulit dan proses evaporasi melalui saluran pernafasan biasa
disebut juga insensible water loss. Kehilangan cairan melaui proses ini tidak dapat
dirasakan mekanismenya. Kehilangan cairan melalui kulit yang rata-rata berkisar
350ml/hari terjadi oleh karena berdifusinya molekul air melalui sel-sel pada kulit.
Berdifusinya cairan melalui kulit dibatasi oleh adanya lapisan epitel bertanduk
yang banyak mengandung cholesterol. Pada penderita luka bakar yang luas,
lapisan ini akan mengalami kerusakan, sehingga proses difusi akan meningkat dan
kehilangan cairan akan meningkat jumlahnya sampai dapat mencapai 3-5
liter/hari.
Jumlah cairan yang hilang melalui proses evaporasi(penguapan)rata-rata
350ml/hari,oleh karena tekanan atmosfir akan berkurang dengan berkurangnya
suhu,maka kehilangan cairan akan lebih besar pada suhu yang sangatdingin dan
lebih kecil pada suhu yang hangat. Hal ini dapat dirasakan dengan adanya
perasaan kering pada saluran nafas pada suhu dingin. Pada suhu yang sangat
panas kehilangan cairan melaui keringat akan meningkat, sehingga akan
menyebabkan berkurangnya cairan tubuh dengan cepat. Pengeluaran cairan
melalui keringat ini berfungsi untuk mengeluarkan panas dari tubuh.

Pada latihan fisik yang berat kehilangan cairan tubuh melalui dua
mekanisme yaitu:
 6

1) Latihan fisik menyebabkan meningkatnya kecepatan ventilasi sehingga

jumlah cairan yang hilang melaui saluran pernafasan akan meningkat.
2) Latihan fisik menyebabkan meningkatnya produksi panas pada tubuh
dengan konsekwensi meningkatnya cairan yang hilang melalui keringat.

2.3 Klasifikasi
Cairan tubuh terdiri atas cairan ekstrasel dan caiaran intrasel. Dimana 1/3
dari cairan tubuh total terdiri dari cairan ekstrasel dan 2/3 merupakan cairan
intrasel. Distribusi cairan tubuh adalah sebagai berikut otot 50%, kulit 20%, darah
20% dan organ-organ lain 20%.
2.3.1 Cairan Ekstrasel
Cairan ekstrasel adalah semua cairan yang terdapat diluar sel atau biasa
disebut CES. Cairan ekstrasel terdiri dari ion-ion dan berbagai bahan nutrisi yang
dibutuhkan oleh sel untuk mempertahankan fungsi sel, seperti pertumbuhan,
perkembangan dan fungsi khusus lainya. Karena peranannya yang penting
ini,maka cairan ekstrasel disebut juga internal environment. Cairan ini bergerak
secara constant pada seluruh tubuh dan ditransport secara cepat kedalam sirkulasi
melalui dinding kapiler. Cairan ekstrasel terdiri atas beberapa komponen yaitu:
plasma, cairan interstitial dan cairan transeluler.
2.3.2 Caiaran Intrasel
Sekitar 25 liter dari 40 liter cairan dalam tubuh kita terdapat dalam 100
triliun sel, disebut cairan intraseluler yang meliputi 2/3 dari seluruh cairan tubuh.
Cairan intrasel juga biasa disebut CIS. Cairan intrasel yang terdapat pada setiap
sel mempunyai komposisi yng berbeda, tetapi konsentrasinya dari tiap komposisi
ini dapat dikatakan sama dari sel satu ke sel lainya. Cairan intrasel ini mempunyai
pH yang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan pH pada cairan ekstrasel yaitu
berkisar 6,8 sampai 7,2.
2.3.3 Cairan Transeluler
Cairan transelular dipisahkan dengan cairan ekstrasel lainya oleh lapisan sel
epitel. Cairan transelular merupakan cairan yang terdapat pada lumen saluran
pencernaan, keringat, cairan serebrospinal, cairan pleura, cairan pericardial, cairan
intra okuler, cairan synovial, cairan peritoneum, empedu dan cairan kokhlea.
 7

Cairan yang terdapat pada lumen saluran pencernaan merupakan ½ dari seluruh
cairan transelular, disusul oleh cairan serebrospinalis dan empedu.
2.3.4 Cairan Interstitial
Cairan interstitial merupakan cairan yang terdapat diantara sel, termasuk
diantaranya adalah cairan limfe. Cairan interstitial merupakan 75% dari jumlah
cairan ekstrasel atau kurang lebih 10,5 liter pada seseorang dengan berat badan
70kg.

2.4 Patofisiologi
Adapun patofisiologi dari asuhan keperawatan ini adalah sebagai berikut:
1) Hipovolemia (kekurangan Volume Cairan)
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan
elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti
ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan
cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan
dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak
mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan
ekstraseluler istirahat). Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju
lokasi potensial seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain
itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan,
dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.
2) Hipervolemia (kelebihan Volume Cairan)
Hipervolemia (FVE) yaitu Keadaan dimana seorang individu mengalami
atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial. Kelebihan
volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh
retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama
dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah
ada peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya
 8

menyebabkan peningkatan air tubuh total. Hipervolemia terjadi apabila tubuh

menyimpan cairan elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi
seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam
serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat
overload cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi
keseimbangan cairan.
 9

Pathway
Cairan dan Elektroit

Usia Iklim Diet Stress Kondisi sakit

Cairan dan Difusi, Filtrasi, Transport Aktif, Osmosis

elektroit

Hipovolemia Hipervolemia Gangguan keseimbangan elektrolit: Gangguan keseimbangan

-hiponatremia dan hypernatremia asam basa:
-hipokalemia dan hyperkalemia -asidosis respiratorik
MK: MK:
-hipokalsemia dan hyperkalsemia -asidosis metabolic
kekurangan kelebihan
-hipokloremia dan hyperkloremia -alkalosis respiratorik
volume cairan volume cairan
-hipofosfatemia dan hiperfosfatemia -alkalosis metabolik

MK: risiko ketidakseimbangan MK:

elektrolit Gangguan pertukaran gas
Ketidakefektifan pola napas
 10

2.5 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis dari asuhan keperawatan ini adalah sebagai
berikut:
1) Hipovelemia
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual,
muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung jenis
kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai ketidak seimbangan asam basa,
osmolar/elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa
peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung,
inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon
antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama
menimbulkan gagal ginjal akut.
2) Hipervolemia
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipervolemia antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh
pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium
(PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal
dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada
homeostatisiselektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering
menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan
edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.

2.6 Faktor-Faktor Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh antara lain :
1) Umur
Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan
berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant
dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding
 11

usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.
2) Iklim
Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban
udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit
melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas
dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.
3) Diet
Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika
intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak
sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal
keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini
akan menyebabkan edema.
4) Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan
glikogen otot. Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air
sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.
5) Kondisi Sakit
Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh Misalnya :
(1) Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
IWL.
(2) Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.
(3) Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan
pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk
memenuhinya secara mandiri.

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi
dehidrasi intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan
tekanan darah, perdarahan yang mengakibatkan penurunan volume darah.
 12

Perasaan kering di mulut biasanya terjadi bersama dengan sensasi haus walupun
kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan segera hilang setelah minum
sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal. Kehilangan cairan tubuh
melalui empat rute (proses) yaitu :
1) Urine
Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius
merupakan proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal
outputurine sekitar 1400-1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam pada
orang dewasa. Pada orang yang sehat kemungkinan produksi urine bervariasi
dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar keringat meningkat maka produksi
urine akan menurun sebagai upaya tetap mempertahankan keseimbangan dalam
tubuh.
2) IWL (Invisible Water Loss)
IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme
difusi. Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini
adalah berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh
meningkat maka IWL dapat meningkat.
Rumus menghitung balance cairan:
Cairan masuk = Output/cairan keluar + IWL
Rumus perhitungan IWL:
IWL = (15xBB)
24 Jam
3) Keringat
Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas,
respon ini berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer
melalui sumsum tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis
pada kulit.
4) Feces
Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang
diatur melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).
 13

2.7 Pergerakan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh berlangsung dalam empat proses
(proses transport) yaitu :
1) Difusi yaitu perpindahan larutan dari area berkonsentrasi tinggi menuju area
berkonsentrasi rendah dengan melintasi membrane semipermiabel.
Kecepatan difusi dipengaruhi oleh tiga hal, yakni ukuran molekul,
konsentrasi larutan, dan temperatur larutan
2) Filtrasi yaitu pergerakan cairan dan zat terlarut dari area dengan tekanan
hidrostatik tinggi ke area dengan tekanan hidrostatik rendah. Filtrasi penting
dalam mengatur cairan keluar dari arteri ujung kapiler. Ini memungkinkan
kekuatan yang memungkinkan ginjal untuk memfilter 180 liter/hari.
3) Transport aktif yaitu proses pengangkutan yang digunakan oleh molekul
untuk berpindah melintasi membrane sel melewati gradien konsentrasinya
(gerakan partikel dari konsentrasi satu ke konsentrasi lain tanpa memandang
tingkatannya.
4) Osmosis yaitu perpindahan cairan melintasi membran semipermiabel dari
area berkonsentrasi menuju area yang berkonsentrasi tinggi. Osmosis dapat
melewati semua membran bila konsentrasi yang terlarut keduanya berubah.
 14

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Riwayat Kesehatan
1) Asupan cairan dan makanan (oral dan Parental).
2) Tanda dan gejala gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
3) Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
4) Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status
cairan.
5) Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
6) Faktor psikologis (perilaku emosional).
3.1.2 Pengukuran Klinik
1) Berat Badan (BB)
Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau
pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan
yang berhubungan dengan berat badan :
(1) Ringan : ± 2%
(2) Sedang : ± 5%
(3) Berat : ±10%
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama
dengan menggunakan pakaian yang beratnya sama.
2) Keadaan Umum
Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan tekanan
darah serta tingkat kesadaran.
3) Asupan cairan
Asupan cairan meliputi:
(1) Cairan oral: NGT dan oral
(2) Cairan parental: termasuk obat-obat intravena
(3) Makanan yang cenderung mengandung air
(4) Iritasi kateter

14
 15

4) Pengukuran keluaran cairan

(1) Urin : volume, kejernihan/kepekatan
(2) Feses : jumlah dan konsistensi
(3) Muntah
(4) Tube drainage & IWL
5) Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc.
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik difokuskan pada :
1) Integument : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,
tetani dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan
bunyi jantung.
3) Mata : cekung, air mata kering.
4) Neurology : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah
dan.
3.1.4 Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan elektrolit serum
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kadar natrium, kalium,
klorida, ion bikarbonat.
2) Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah, hemoglobin (Hb),
hematrokit (Ht).
Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.

Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.

Hb naik : adanya hemokonsentrasi

Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.

3) pH dan berat jenis urine

Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi
urine. Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.
 16

4) Analisa gas darah

Biasanya, yang diperiksa adalah pH, PO2, HCO3-, PCO2,dan saturasi O2.
Nilai normal PCO2 : 35 – 40 mmHg; PO2 : 80 – 100 mmHg; HCO3- : 25 – 29
mEq/l. Sedangkan saturasi O2 adalah perbandingan oksigen dalam darah
dengan jumlah oksigen yang dapat dibawa oleh darah, normalnya di arteri
(95 – 98 %) dan vena (60 – 85 %).

3.2 Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang bisa muncul pada asuhan keperawatan
ini adalah sebagai berikut:
1) Kekurangan Volume Cairan
Definisi:
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko
memgalami resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.
Batasan Karakteristik:
(1) Ketidak cukupan asupan
cairan per oral.
(2) Balance negative antara
asupan dan haluaran.
(3) Penurunan berat badan.
(4) Kulit/membrane mukosa
kering ( turgor menurun).
(5) Peningkatan natrium serum.
(6) Penurunun haluaran urine
atau haluaran urine berlebih.
(7) Urine pekat atau sering
berkemih.
(8) Penurunan turgor kulit.
(9) Haus, mual/anoreksia
Faktor yang berhubungan:
(1) Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes
insipidus.
 17

(2) Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan

cairan melalui evaporasi akibat luka bakar.
(3) Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam,
drainase abnormal, dari luka, diare.
(4) Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alcohol yang
berlebihan.
(5) Berhubungan dengan mual, muntah.
(6) Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi
atau keletihan.
(7) Berhubungan dengan masalah diet.
(8) Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi
tinggi.
(9) Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri
akibat nyeri mulut.
2) Kelebihan Volume Cairan
Definisi:
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan
beban cairan intraseluler atau interstisial.
Batasan Karakteristik:
(1) Edema
(2) Kulit tegang, mengkilap.
(3) Asupan melebihi haluaran.
(4) Sesak napas
(5) Kenaikan berat badan
Faktor yang berhubungan:
(1) Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder
akibat gagal jantung.
(2) Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan
curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit
katup jantung.
 18

(3) Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma

yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis
hepatis, asites, dan kanker.
(4) Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat
varises vena, thrombus, imobilitas, flebitis kronis.
(5) Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat
penggunaan kortikosteroid.
(6) Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan.
(7) Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak,
malnutrisi.
(8) Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat
imobilitas, bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam
waktu yang lama.
(9) Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.
(10) Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder
akibat mastetomi.
3) Gangguan keseimbangan Elektrolit(kalium)
Batasan Karakteristik:
(1) Perubahan kadar kalium.
(2) Aritmia
(3) Kram tungkai
(4) Mual
(5) Hipotensi
(6) Bradikardia
(7) Kesemutan
Faktor yang berhubungan :
(1) Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma
panas.
(2) Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah,
diare.
(3) Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat
kerusakan ginjal.
 19

(4) Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/ rendah-kalium.

3.3 Intervensi
1) Kekurangan volume cairan
Tujuan : Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh.

Kriteria Hasil Intervensi Rasional

a. Terjdi peningkatan a. Kaji cairan yang a. Membuat klien lebih
asupan cairan min. disukai klien dalam kooperatif.
2000ml/hari batas diet. b. Mempermudah
(kecuali terjadi b. Rencanakan target untuk memantauan
kontraindikasi). pemberian asupan kondisi klien.
b. Menjelaskan perlu- cairan untuk setiap
nya meningkatkan sif, mis : siang 1000
asupan cairan pada ml, sore 800 ml dan
saat stress/cuaca malam 200 ml.
panas. c. Kaji pemahaman c. Pemahaman tentang
c. Mempertahankan klien tentang alasan alsan tsb membantu
berat jenis urine mempertahankan klien dlm mengatasi
dalm batas normal. hidrasi yg adekuat. gangguan.
d. Tidak menunjukan d. Catat asupan dan d. Untuk mengontrol
tanda-tanda haluaran. asupan klien.
dehidrasi. e. Pantau asupan per e. Untuk mengetahui
oral, min. 1500 ml/ prkembangan status
24 jam. kesehatan klien.
f. Pantau haluaran
cairan 1000-1500ml
/24jam. Pantau berat
jenis urine.
 20

2) Kelebihan volume cairan

Tujuan : Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
tubuh klien.
Kriteria hasil Intervensi Rasional

a. Klien akan a. Kaji asupan diet a. Untuk mengontrol

menyebutkan faktor dan kebiasaan yg asupan klien.
penyebab & metode mendorong terjadi-
pencegahan edema. nya retensi cairan.
b. Klien mperlihatkan b. Anjurkan klien b. Konsumsi garam yg
penurunan edema. untuk menurunkan berlebihan me-
konsumsi garam. ningktkan tekanan
c. Anjurkan klien darah.
untuk: c. Makanan yg meng-
i.Menghindari gunakan penyedap
makanan gurih, rasa dan pengawet.
makanan kaleng & d. Na+
makanan beku. mengikat air, jadi
tubuh akan lebih
ii.Mengkonsumsi merasa lebih cepat
mkann tnpa garam haus.
dan menambahkan
bumbu aroma. e. Venostasis dapat
mengakibatkan
iii.Mggunakan cuka terhambatnya aliran
pengganti garam darah.
utk penyedap rasa
sop, rebusan dll.
f. Guna
d. Kaji adanya tanda memperlancar
venostasis dan sirkulasi.
bendungan vena g. Perlukaan pada
pada bagian tubuh daerah yang sakit
yang mengantung. menyebabkan
e. Untuk drainase kurang lancarnya
limfatik yang tidak sirkulasi peredaran
 21

adekuat: darah di daerah tsb.

i.Tinggikan
ekstremitas dengan
mnggunakn bantal,
imobilitas, bidai/
balutan yang kuat,
serta berdiri/duduk h. Semua kegiataan
dlm waktu yg lama tersebut
memperparah
ii.Jngn memberikan keadaan klien
suntikan/infuse pd
lengan yang sakit.

iii.Ingatkan klien
untuk menghindari i. Untuk mepercepat
detergen yang keras, perbaikan jaringan
membawa beban tubuh.
berat, memegang
rokok, mencabut
kutikula/ bintil
kuku, me-nyentuh
kompor gas,
memgenakan
perhiasan atau jam
tangan.

iv. Lindungi kulit yg

edema dari cidera.

3) Ganguan keseimbangan elektrolit (kalium)

Tujuan : Klien memiliki keseimbangan cairan, elektrolit dan asam- basa
dalam 48 jam.
Kriteria Hasil Intervensi Rasional

a. Klien menjelaskan Penurunan kadar a. Dengan meng-

diet yang sesuai etahui tanda hipo-

utk mmpertahnkan kalium
kadar kalium dlam
batas normal. a. Observasi tanda dan
b. Klien berpartipasi gejala hipokalemia b.
untuk melaporkan (vertigo, hipotensi
tanda – tanda klinis ariotmia, mual,
hipokalemia/hiper- muntah, diare,
kaenia. distensi abdomen c.
c. Kadar kalium dlam ,pnurunn peristaltis,
batas normal/dapat kelemahan otot, dan
ditoleransi. kram tungkai).
b. Catat asupan dan
haluaran. d.
c. Tentukan status
hidrasi klien bila
terjadi hipokalemia.
d. Kenali perubahan
tingkah laku yang e.
merupakan tanda-
tanda hipokalemia.
e. Anjurkan klien dan f.
keluarga untuk
mngkonsmsi makan-
an tinggi kalium
(mis. Buah-buahan,
sari buah, buah g.
kering, syur, daging,
kacang-kacangan,
teh, kopi, dan kola). h.
f. Laporkan perubahan
EKG; segmen ST yg
memanjang, depresi.
g. Encerkan suplemen
kalium per oral i.
sedikitnya dalam
113,2 gram air/sari
buah utk mngurangi
resiko iritasi mukosa j.
lambung.
h. Pantau nilai kalium
serum pada klien
yang mendapat obat
22
kalemia, perawat
dapat menetapkn
lngkh slanjutnya.
Poliuria dpat me-
nyebabkan pe-
ngeluaran kalium
secara berlebihan.
Kelebihan cairan
dapat menyebab-
kan pnurunan ka-
dar kalium se-
rum.
Nilai kalium yg
rendah dapat me-
nyebabkan kon-
fusi, mudh mrah,
depresi mental.
Kalium memban-
tu menyeimbang-
kan cairan tubuh.
Segmen ST dan
gelombang T yg
datar atau terbalik
merupkn indikasi
hipokalemia.
Utk mengurangi
resiko iritasi
mukosa lambung.
Streoid kortison
dapat menyebab-
kan retensi natri-
um dan ekresi
kalium.
Nilai kalium yang
rendah dapat me-
ningkatkan kerja
digitalis.
Dengan menge-
tahui tanda hipo-
kalemia, perawat
dpt menetapkan
langkah slnjutnya
 23

diuretic dan steroid.

i. Kaji tanda dan
gejala toksisitas
digitalis jika klien
tengah mendapat
obat golongan
digitalis dan diuretik
atau steroid.
Peningkatan Kadar
Kalium

a. Observasi tanda dan

gejala hiperkalemia k. Haluaran urin yg
(mis.Bradikardia, sedikit dapat me-
kram abdomen, nyebabkan hiper-
oliguria, ksemutan& kalemia.
kebas pd ekstremtas) l. Nilai kalium
b. Kaji haluaran urin. lebih dari 7mEq/
Sedikitnya 25ml/jam l dapat menye-
atau 600 ml/ hari. babkan henti
c. Laporkan nilai jantung.
kalium serum yang m. Untuk melihat
melebihi 5mEq/l adanya pelebaran
batasi asupan kalium kompleks QRS
jika perlu. dan gelombang T
d. Pantau EKG tggi yg merupkan
tanda hiperka-
lemia.

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

4.1 Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa : Reka Laura
 24

NIM : 2019.NS.A.07.062
Ruang Praktek : Ruang Bougenville
Tanggal Praktek : 14 Oktober 2019
Tanggal Dan Jam Pengkajian : 14 Oktober 2017 Jam 08.00 WIB
4.1.1 Identitas Klien
Nama: : Ny.L
Umur: : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama: : Kristen Protestan
Pekerjaan: : IRT
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jln. G.Obos VIII
Tgl MRS : 11 Oktober 2019
Diagnosa Medis : CKD on HD, Anemia, Acites, Pneumonia

4.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

4.1.2.1 Keluahan Utama
Pasien mengatakan “napas saya terasa sesak”.
4.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan “Pada hari Jum’at, 11 Oktober 2019 saya kontrol rutin
ke rumah sakit tetapi setelah saya diperiksa ternyata kaki saya bengkak dan dokter
mengatakan didalam perut saya ada cairan jadi disarankan untuk dirawat inap”.
Lalu pada tanggal 11 Oktober 2019 pasien langsung dirawat inap di ruang
bougenvile untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan rencana
perawatannya.
4.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sudah 1 tahun yang
24 lalu di diagnosa gagal ginjal kronik
tetapi baru 3 bulan terakhir memutuskan untuk menjalani hemodialisa dengan
total sudah 16x menjalani hemodialisa. Pasien juga mengatakan bahwa 2 minggu
yang lalu baru saja keluar dari rumah sakit karena penyakit yang sama.
 25

4.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
4.1.2.5 Genogram Keluarga 3 Generasi

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (Ny. L)
: Tinggal serumah

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

4.1.3.1 Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemas, berbaring terlentang/supinasi tingkat
kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak rapi dan bersih,
terpasang stopper di lengan sebelah kanan serta terpasang terapi O2 nasal kanul 3
lpm.
4.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah tenang, bentuk badan
sedang, suasana hati baik, berbicara lancar, fungsi kognitif, orientasi waktu
pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat
mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik, mekanisme
pertahanan diri adaptif.
4.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi
84 x/menit, pernapasan 26/menit dan suhu 36,1 0C.
 26

4.1.3.4 Pernapasan (Breathing)

Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok tidak ada,tidak nyeri dada, type
pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas tambahan tidak
ada dan pernapasan 26x/menit. Pasien mengeluh sesak napas. Tampak
penggunaan otot bantu pernapasan, tampak pernapasan cuping hidung, dan
terpasang terapi O2 nasal kanul 3 lpm.
Masalah Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif
4.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien merasa pusing, tidak ada nyeri dada, pasien tidak ada merasa kepala
sakit dan ada pembengkakan pada ekstrimitas. Pasien tidak mengalami clubing
finger ataupun kram pada kaki dan tidak terlihat pucat, capillary refill > 2 detik,
terdapat oedema pada kaki, pitting oedema > 2 detik, ada asites dan telah di
lakukan pungsi asites, berisi cairan ± 2 liter, ictus cordis tidak terlihat, tidak
terjadi peningkatan vena jugularis dan suara jantung normal.
Masalah keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif
4.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E: 4 (dengan spontan membuka mata), V: 6 (orientasi baik),
M 6 (bergerak sesuai perintah) dan total Nilai GCS: 15 (Comphos Mentis),
kesadaran Ny.L comphosmentis, pupil Ny.L isokor tidak ada kelainan, reflex
cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada
pemeriksaan ini menggunakan minyak kayu putih dan teh, pasien mampu
membedakan kedua bau tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu
melihat orang-orang disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III
(okulomotorius): pasien mampu membuka mata dan menutup mata. Syaraf
kranial IV (trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan baik.
Syaraf kranial V (trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik. Syaraf VI
(abdusen): pasien dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan kiri.
Syaraf kranial VII (fasialis): pasien mampu menggerutkan dahi dan mengangkat
alis secara simetris. Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis): pasien mampu
mendengarkan kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf kranial IX
 27

(glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin.

Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI (assesorius):
pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien mampu menoleh kekiri
dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien mampu menggerakkan
lidahnya dengan baik.
Uji Koordinasi:
Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif, ekstrimitas bawah
tumit ke jempol kaki positif. Uji kestabilan tubuh uji kestabilan tubuh Ny.L
negatif. Refleks kanan dan kiri positip tidak ada yang mengalami kekakuan, uji
sensasi Ny.L tidak di kaji tidak ada keluhan dan tidak ada masalah dalam
pergerakan atau mental Ny.L
4.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)
Pada pemeriksaan sistem eliminasi urin (bladder) ditemukan hasil yaitu,
produksi urine dengan output urine ± 4x/hari, sekitar 400 cc/ 24 jam warna urine
kuning kemerahan pekat dan bau khas (amoniak).
Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan
4.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada pemeriksaan eliminasi alvi (bowel) ditemukan hasil yaitu, bibir kering,
gigi tidak lengkap dan tidak terdapat caries, reflek mengunyah baik, tidak ada
peradangan dan kemerahan pada gusi, tidak ada peradangan dan lesi pada lidah,
mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak terdapat benjolan
pada rektum, tidak terdapat hemoroid, BAB 1x/hari dengan warna kuning dan
konsistensi feses lunak.
Tidak ada masalah keperawatan

4.1.3.9 Tulang - Otot - Integumen (Bone)

Pada pemeriksaan tulang, otot, dan integumen (bone) ditemukan hasil yaitu,
kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ada parises, tidak ada nyeri, bengkak,
kekakuan, serta ukuran otot simetris, tulang belakang normaldan uji kekuatan otot
 28

ekstremitas atas 5 5 dan ekstremitas bawah 5 5 , tidak ada deformitas,

peradangan, perlukaan dan patah tulang.
Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan
4.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi makanan.
Suhu kulit Ny.L hangat , warna kulit normal tidak ada kelainan, turgor kulit halus
tidak kasar maupun kemerahan tidak ada peradangan, jaringan parut tidak ada,
tekstur rambut lurus, dibubusi rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada
kelainan tidak ada masalah keperawatan.
4.1.3.11 Sistem Penginderaan
1) Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan Ny.L baik, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, konjungtiva anemis, kornea bening, tidak ada keluhan dan nyeri
yang di rasakan klien, pasien juga tidak menggunakan alat bantu atau kacamata.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2) Hidung/Penciuman
Fungsi penciuman pasien baik, hidung simetris tidak ada peradangan
maupun kelainanan yang di alami pasien.
4.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak terbatas.
4.1.3.13 Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak ada mengalami kemerahan, gatal-gatal, perdarahan, tidak
ada kelainan pada uretra, kebersihan cukup bersih,
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

4.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

4.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat berkumpul dengan
keluarganya.
4.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
 29

Tinggi badan 145 cm, berat badan sebelum sakit 43 kg, berat badan saat
sakit 40 kg. Diet rendah garam, rendah lemak, nasi lembek, TKTP (tinggi kalori,
tinggi protein), tidak kesukaran menelan atau normal. Saat pengkajian pasien
tampak sakit sedang, pasien mampu menghabiskan 1 porsi makanan, pasien
tampak kurus, tanda-tanda vital: Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 75x/menit,
pernapasan 26x/menit dan suhu 36,10C, BB sebelum sakit 43 Kg dan BB saat
sakit 40 Kg.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 500 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang,
malam
Keluhan/masalah Tidak Ada Tidak ada
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Ny.L di Ruang Aster
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

4.1.4.3 Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 6-8 jam
sedangkan pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur 6-7 jam dan siang hari
1 jam Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
4.1.4.4 Kognitif
Pasien mengatakan “pasien mengatakan saya sudah mengerti tentang
penyakit gagal ginjal’’.
Masalah: Tidak ada masalah
4.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien seorang
istri dan ibu harga diri: pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, suami serta
 30

anak dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai istri sekaligus ibu untuk
anak-anaknya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Saat sakit pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Masalah Keperawatn: Tidak ada masalah
4.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suami dan
keluarganya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada
4.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan
keyakinan yang dianut.
Masalah Keperawatan: tidak ada
4.1.5 Sosial-Spritual
4.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
4.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak.
4.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Ny.L di
rawat di Ruang Bougenville terlihat keluarga selalu menjenguk.
4.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
4.1.5.5 Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny.L adalah suami, anak, dan keluarga.
4.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama
keluarga dan beristirahat di rumah.
4.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
 31

4.1.6.1 Pemeriksaan Laboratorium 11 Oktober 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Glukosa (S) 76 <200 mg/dL
Creatinin 18,50 L: -7,0
P: 2,4-5,7
Albumin 3,65 3,5-5,5 g/dl

WBC 12.11x10^3/uL 4.00-10.00

RBC 2,85 x 10^6/uL 3.50-5.50
HGB 8,6.g/dL 11.0-16.0
PLT 379 x 10^3/uL 150-400
HCT 27% 37-48%
PH 7,34 7,38-7,42
Tabel 2.2 Data Penunjang Ny.L

4.1.6.2 Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Indikasi
Inj. Furosemide 3x1 ampul Furosemide adalah sebuah obat
yang digunakan untuk
meningkatkan prodeksi urin . Obat
ini basanya ditujukan untuk
mengurangi pembengkakkan dan
retensi cairan yang disebabkan oleh
berbagai masalah
kesehatan,termasuk pada penyakit
jantung dan hati.

Inf. Moxifloxacin 1x400 mg Merupakan antibiotik golongan

quinolene yang digunakan untuk
menangani infeksi bakteri. Sejumlah
infeksi bakteri yang mampu
ditangani moxifloxacin adalah
pneumonia.

Asam Folat 3x1 Asam folat merupakan golongan

vitamin B9 yang tergolong larut
dalam air dan cepat rusak bila
terpapar sinar matahari. Secara
umum, asam folat berfungsi untuk
mensintesis DNA, memperbaiki
DNA, serta bertindak sebagai suatu

Per Oral candesartan 1x 8 mg
Per Oral Amlodipine 1x10 mg
CaCo3 3 x 1
ANALISA DATA
Data Subyektif dan Data
Obyektif
DS : Pasien Mengatakan “
Napas saya terasa sesak“ urine, retensi cairan dan
32
kofektor dalam reaksi-reaksi
biologis yang melibatkan folat
dalam tubuh.
Merupakan obat anti hipertensi
golongan ARB (Angiotensin II
Receptor Blocker)
Merupakan obat anti hipertensi
golongan CCB (Calsium Chnnel
Blocker)
Kalsium Carbonat adalah obat jenis
Antasida dan anti ulkus, Kalsium
karbonat di konversi menjadi
kalsium klorida oleh asam lambung.
Pada pasien dengan CKD biasanya
diberikan CaCO3 untuk mencegah
terjadinya hiperfosfatemia karena
CACo3 mampu mengikat fosfat.
Palangka Raya, 17 Oktober 2019
Mahasiswa,
(Reka Laura)
Kemungkinan Masalah
Penyebab
Penurunan volume Kelebihan volume
cairan
 33

DO : natrium.

 Pasien tampak sesak

 Terdapat edema pada
ekstremitas bawah (kaki)
 Pasien tampak sakit
sedang
 Terdapat asistes
 Pitting edema 2 detik
 Produksi urine ±400
cc/24 jam
 Intake : 1000 cc/24 jam
 Hasil TTV :
TD :140/90 mmHg,
N:84x/m
RR : 26/m
S : 36,2 0C.
Hasil lab :
Creatinin : 18,50 mg/dl

DS : Pasien Mengatakan “ Penurunan PH, retensi Pola Napas Tidak

Napas saya terasa sesak“ cairan, respon asidosis efektif
metabolik
DO :

 Pasien tampak sesak

 Terdapat edema pada
ekstremitas bawah (kaki)
 Pasien tampak sakit
sedang
 Terdapat asites
 Terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
 Terdapat pernapasan
cuping hidung
 Terpasang O2 3 lpm
 Hasil TTV :
TD :140/90 mmHg,
N:84x/m
RR : 26/m
S : 36,2 0C.
Hasil lab :
PH : 7,34 mmol/L
 34

Prioritas Masalah
2.3.1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan volume urine,
retensi cairan dan natrium di tandai dengan Pasien Mengatakan “ Napas
saya terasa sesak, Pasien tampak sesak, Terdapat edema pada ekstremitas
bawah (kaki), pitting edema > 2 detik Pasien tampak sakit sedang, Terdapat
asistes, Produksi urine ±400 cc/24 jam, Intake : 1000 cc/24 jam, Hasil TTV :
TD :140/90 mmHg, N:84x/m, RR : 26/m, S : 36,2 0C. Hasil Laboratorium
Creatinin : 18,50.

2.3.2 Pola Napas Tidak efektif berhubungan dengan Penurunan PH, retensi cairan,
respon asidosis metabolik di tandai dengan Pasien tampak sesak, Terdapat
edema pada ekstremitas bawah (kaki), Pasien tampak sakit sedang, Terdapat
asistes, Terpasang 02 3 lpm, Hasil TTV : TD :140/90 mmHg, N:84x/m,
RR : 26/m, S : 36,2 0C. Hasil Laboratorium PH : 7,34 mmol/L.
 35

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Kelebihan volume Setelah di lakukan tindakan 1) Kaji adanya edema ekstremitas 1) Curiga gagal kongestif/kelebihan volume
cairan berhubungan keperawatan selama 3x7 jam, cairan.
dengan Penurunan maka diharapkan tidak terjadi 2) Istirahatkan/anjurkan klien untuk 2) Menjaga klien dalam keadaan tirah baring
volume urine, kelebihan volume cairan tirah baring pada saat edema selama beberapa hari mungkin diperlukan
retensi cairan dan sistemik. Dengan kriteria masih terjadi. untuk meningkatkan dieresis yang
natrium di tandai hasil: bertujuan mengurangi edema.
dengan Pasien 1) Klien tidak sesak napas. 3) Kaji tanda-tanda vital 3) Sebagai ssalah satu cara untuk mengetahui
Mengatakan “ Napas 2) Edema ekstremitas peningkatan jumlah cairan yang dapat
saya terasa sesak, berkurang. diketahui dengan meningkatkan beban
Pasien tampak 3) Piting edema (-). kerja jantung yang dapat diketahui dari
sesak, Terdapat 4) Produksi urine >600 meningkatnya tekanan darah.
edema pada ml/hari. 4) Ukur intake dan output 4) Penurunan curah jantung, mengakibatkan
ekstremitas bawah gangguan perfusi ginjal, retensi
(kaki), pitting edema natrium/air, dan penurunan urine output.
> 2 detik Pasien 5) Perubahan tiba-tiba dari berat badan
tampak sakit sedang, 5) Timbang berat badan. menunjukkan gangguan keseimbangan
Terdapat asistes, cairan.
Produksi urine ±400 6) Berikan oksigen tambahan 6) Meningkatkan sediaan oksigen untuk
 36

cc/24 jam, Intake : dengan kanula nasal/masker kebutuhan miokard untuk melawan efek
1000 cc/24 jam, sesuai dengan indikasi. hipoksia/iskemia
Hasil TTV : TD : 7) Edukasi kebutuhan cairan dan 7) Menambah pengetahuan klien dan
140/90 mmHg, elektrolit tubuh. keluarga dalam memahami kebutuhan
N:84x/m, RR : cairan dan elektrolit tubuh.
0
26/m, S : 36,2 C. 8) Kolaborasi :
Hasil Laboratorium (1) Berikan diet tanpa garam. (1) Natrium meningkatkan retensi cairan dan
Creatinin : 18,50. (2) Berikan diet rendah protein meningkatkan volume plasma
tinggi kalori. (2) Diet rendah protein untuk menurunkan
insufisiensi renal dan retensi nitrogen
yang akan meningkatkan BUN. Diet
tinggi kalori untuk cadangan energy dan
(3) Berikan diuretic mengurangi katabolisme protein.
(3) Diuretik bertujuan untuk menurunkan
volume plasma dan menurunkan retensi
cairan di jaringan sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema paru.
(4) Lakukan dialisiis (4) Dialisis akan menurunkan volume cairan
yang berlebih.

2. Pola Napas Tidak Dalam Waktu 2x 24 jam 1. Indikasi Faktor Penyebab 1. Dengan mengidentifikasikan faktor
efektif berhubungan setelah diberikan intervensi penyebab kita dapat mengambil tindakan
dengan Penurunan PH, keperawatan, Pasien mampu yang tepat.
 37

retensi cairan, respon mempertahankan fungsi paru

asidosis metabolik di secara normal dengan 2. Kaji kualitas, frekuensi, dan 2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan
tandai dengan Pasien Kriteria Hasil irama, kedalaman pernapasan, serta kedalaman pernapasan kita dapat
tampak sesak, Terdapat frekuensi, dan kedalaman melaporkan setiap perubahan mengetahui sejauh mana perubahan
edema pada ekstremitas pernapasan berada pada batas yang terjadi. kondisi pasien.
bawah (kaki), Pasien normal, pada pemeriksaan, 3. Baringkan Pasien dalam posisi 3. Penurunan diafragma dapat memperluas
tampak sakit sedang, dan bunyi napas dapat yang nyaman, dalam posisi daerah dada sehingga ekspansi paru bisa
Terdapat asistes, terdengar jelas. duduk dengan kepala tempat maksimal.
Terpasang 02 3-4 lpm, tidur di tinggikan 60-90o
Hasil TTV : TD :140/90 4. Observasi tanda-tanda vital 4. Peningkatan frekuensi napas dan
mmHg, N:84x/m, RR : takikardi merupakan indikasi adanya
26/m, S : 36,2 0C. Hasil penurunan fungsi paru
Laboratorium PH : 7,34 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Pemberian O2 dapat menurunkan beban
mmol/L. untuk pemberian O2 dan obat- pernapasan dan mencegah terjadinya
obatan serta foto thoraks sianosis akibat hipoksia.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.L
 38

Ruang Rawat : Bougenville

Hari
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Selasa, Dx 1 1) Mengkaji adanya edema ekstremitas dan S : Pasien Mengatakan : “Napas saya masih Reka
15 Oktober sesak kadang-kadang” Laura
asites. (Pukul 07.30)
2019 O:
07.00-14.00 2) Mengistirahatkan/anjurkan klien untuk tirah  Terdapat edema pada kaki
 Terdapat asites pada perut
baring pada saat edema masih terjadi.
 Klien mendapat O2 nasal kanul 3
(Pukul 07.30) liter/menit.
 Hasil TTV :
3) Mengkaji tanda-tanda vital. (Pukul 11.00)
TD : 140/100 mmHg
4) Memberikan oksigen tambahan dengan N : 88 x/m
RR : 24 x/m
kanula nasal 3 liter / menit. (Pukul 07.00)
S : 36,5
5) Kolaborasi : A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Memberikan diuretic : Furosemide 1 ampul.

Hari
Diagnosa Implementasi
Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
Selasa, Dx 2 1. Mengindikasi Faktor Penyebab (Pukul S : Pasien Mengatakan : “Napas saya masih Reka
 39

15 Oktober 07.10) sesak kadang-kadang” Laura

2019 2. Membaringkan Pasien dalam posisi yang O:
07.00-14.00 nyaman, dalam posisi duduk dengan kepala  Pasien tampak sesak kadang-kadang
o
tempat tidur di tinggikan 60-90 (Pukul  Pasien berbaring dengan posisi
07.15) setengah duduk
3. Mengobservasi tanda-tanda vital (Pukul  Pasien memakai O2 nasal kanul 3
11.00) liter/menit
6) Berkolaborasi dengan tim medis untuk  Hasil TTV :
pemberian O2 (Pukul 07.00) TD : 140/100 mmHg
N : 88 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,5
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.L

Ruang Rawat : Bougenville

Tanggal Dan Catatan Perkembangan

DX TTD
Waktu (SOAP)
Dx 1 Rabu, S : Klien Mengatakan : “Napas saya tidak sesak lagi”
16 Oktober O:
2019  Edema Tampak berkurang
14.00-21.00  Asites berkurang
 Produksi urine± 500 cc/24 jam
A : Masalah teratasi sebagian
Reka
P : Lanjutkan Intervensi
Laura
 Mengukur TTV (Pukul 18.00)
 Mengkaji Adanya keluhan sesak dan adanya edema
ektremitas (Pukul 15.00)
 Memberikan injeksi furosemide (Pukul 18.00)

Dx 2 Rabu, S : Klien Mengatakan : “Napas saya tidak sesak lagi”

16 Oktober O:
2019  Pasien tidak tampak sesak
14.00-21.00  Irama napas teratur Reka
 Tidak ada bunyi napas tambahan Laura
 Pasien tidak menggunakan O2
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 41

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.L

Ruang Rawat : Bougenville

Tanggal Dan Catatan Perkembangan

DX TTD
Waktu (SOAP)
Dx 1 Kamis, 17 S : Klien Mengatakan : “Napas saya tidak sesak lagi”
Oktober O : Edema Tampak berkurang
2019  Post Pungsi asites dengan cairan 2 liter
07.00-14.00  Produksi urine± 600 cc/24 jam
A : Masalah teratasi sebagian
Reka
P : Lanjutkan Intervensi
Laura
 Mengukur TTV (Pukul 10.00)
 Memberikan edukasi kebutuhan cairan dan
elektrolit tubuh (Pukul 13.00)
 42

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Baradero, Mary, dkk. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Ginjal,
Edisi 2. Jakarta: EGC.

Haryono, Rudy. 2013. Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Perkemihan.

Yogyakarta: Rapha Pubhlishing.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Kumalasari dan Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika.

Saputra. 2013. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Rineka Cipta.

Varisella, Santi. 2017. Pengaruh Terapi Relaksasi Massage Terhadap Skor

Insomnia Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis di
RS PKU Muhammadiyah I. Yogyakarta: Naskah Publikasi