LAPORAN PENDAHULUAN

PRESSURE ULCER / ULKUS DEKUBITUS

Di Susun Oleh :

LASMITA ISMIANA

0432950118054

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
JL.R.A KARTINI NO.66 BEKASI TIMUR
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a. (MASALAH UTAMA)
b.Luka Tekan / Pressure Ulcer ( Dekubitus)

Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara
terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Apabila ini
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoreksia atau
iskemik jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.

A. PENYEBAB
1. Faktor Intrinsik
Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM,
status gizi, underweight atau kebalikannya overweight.
Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan
tipis (tortora & anagnostakos, 1990)
 Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
 Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus
yang kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
 Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan
insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti
pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit
menurun.
 Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
 Anemia
 Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan
kadar albumin darah menurun
  Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh
darah, juga mempermudah dan meperjelek dekubitus
 Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.

2. Faktor ekstrinsik
Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang

B. MANIFESTASI KLINIS
1. Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis) yang tidak hilang apabila ditekan
ibu jari
2. Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
3. Timbul rasa nyeri
4. Demam
5. Peningkatan leukosit
6. Edema
7. Edema

Penilaian dekubitus berdasarkan skore Norton:

Item Skore
Kondisi fisik umum
 Baik 4
 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1

Kesadaran
4
 Composmetis
3
 Apatis
2
 Konfus/ soporis
1
 Stupor/coma
Aktivitas
4
 Ambulan
3
  Ambulan dengan bantuan 2
 Hanya bisa duduk 1

 Tiduran
Mobilitas 4

 Bergerak bebas 3
2
 Sedikit terbatas
1
 Sangat terbatas
 Tak bisa bergerak
Inkontinensia
4
 Tidak
3
 Kadang-kadang
2
 Sering inkontinensia urine
1
 Sering inkontinensia alvi dan urine
Ket: risiko dekubitus jika skore total<= 14

C. LOKASI ULKUS
1. Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
2. Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
3. Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena
karena lama berbaring pada satu sisi.
4. Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
5. Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
6. Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
D. PATOFISIOLOGI
Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16-33 mmHg. Kulit akan tetap utuh
karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas
tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobilitas/terpancang pada
tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah
sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Seorang yang terpaksa berbaring berminggu-minggu tidak akan
mengalami dakubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;.
Faktor terenggannya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila penderita immobilitas, tidak dibaringkan terlentang
mendatar, tetapi pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk
meluncur kebawah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang,
misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan
mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka tulang
tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis penekanan/peregangan pada
jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada tempat-tempat tertentu, dan akan
terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil akibat terlalu teregang bahkan sampai
robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas
tempatnya berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan
terjadinya lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada penderita yang kurus
dengan kulit yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat
menarik/mengacaukan (distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemik langsung dari faktor-faktor diatas, masih
harus diperhatikan terjadinya kerusakan penumpukan trombosit dan edema.
E. STADIUM DEKUBITUS
1. Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,
stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2. Stadium II
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah
subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan
warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk
lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
3. Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan
dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik
yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
4. Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
 Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal >
G. PATHWAY
jaringan, durasi & besar tekanan dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai Resiko infeksi

nutrisi & leukosit yang
cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut Perubahan temperatur

kulit Dekubitus

Hilang sebagian lapisan

kerusakan
kulit
integritas kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Penurunan peristaltik Gangguan rasa

Hambatan
usus nyaman
mobilitas fisik

Anoreksia
Inkontinensia
urinarius fungsional
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
F. PENATALAKSANAAN
1. Observasi keadaan kulit
Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi dilakukan
untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area yang potensial
atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang menunjukkan
kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh mungkin disertai hiperemia.
2. Mobilisasi
Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara mandiri ke
bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam untuk
menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka dekubitus tidak bertambah luas.
3. Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.
4. Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
5. Infeksi
Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksinya.
Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur.

G. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
 c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi darah
ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, nyeri
pada luka dikubitus
 i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur
panggul atau konstipasi
3. Perencanaan (NCP)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien mampu
nutrisi kurang dari tindakan asuhan klien untuk makan tanpa ada
kebutuhan tubuh keperawatan selama .... memenuhi masalah
berhubungan x 24 jam kebutuhan kebutuhan nutrisi
dengan gangguan nutrisi terpenuhi 2. Informasikan Mual dan muntah
keseimbangan dengan kriteria hasil: kepada keluarga dapat
insulin, makan, dan  Intake nutrisi faktor yang dapat menurunkan
aktivitas jasmani adekuat menimbulkan nafsu makan
 Tidak terjadi kram mual dan muntah
perut 3. Ajarkan pada
 Nafsu makan klien / keluarga Pemenuhan
meningkat tentang nutrisi TKTP

 Tidak ada luka, pentingnya

inflamasi pada kebutuhan nutrisi

rongga mulut 4. Kolaborasi

 Bising usus dalam dengan medis dan Pemeriksaan

batas normal 5- 35 ahli gizi untuk: menilai hasil

x/mnt Program therapi, laborat dalam

 Berat badan diet, pemeriksaan nilai normal yang

meningkat laborat ( albumin, mengindikasikan

protein, Hb dan nutrisi klien
 Tidak ada tanda-
Ht), pemberian
tanda malnutrisi
nutrisi parenteral
5. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
6. Monitor Kulit tidak kering
kekeringan, dan warna sesuai
 rambut kusam pigmen
dan mudah patah
7. Monitor pucat, Menilai nutrisi
kemerahan dan dari kekuatan
kekeringan akar rambut
jaringan
konjungtiva Konjungtiva
8. Bantu klien dalam berwarna pink
makan dan
libatkan keluarga
dalam pemberian
makanan Keluarga dapat
9. Ciptakan mendorong klien
lingkungan yang untuk makan
nyaman saat
makan

Lingkungan
dapat
mempengaruhi
nafsu makan
klien

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai

berhubungan tindakkan asuhan meningkatkan kerentangan
dengan destruksi keperawatan selam ..... resiko infeksi: individu terhadap
jaringan (pada x/ 24 jam tidak terjadi lanjut usia, respon infeksi
luka dekubitus) gejala infeksi dengan imune rendah dan
kriteria hasil: malnutrisi
 Klien bebas dari 2. cuci tangan setiap
tanda-tanda dan sebelum dan Meminimalkan
gejala infeksi sesudah penyebaran
 Klienmampu tindakkan bakteri dari
medeskripsikan keperawatan tangan
 proses penularan 3. Ajarkan pada
penyakit, faktor klien & keluarga
yang cara menjaga Mengurangi
mempengaruhi personal hygine proses
penularan serta untuk melindungi penyebaran
penatalaksanaanny tubuh dari bakteri dari orang
a infeksi : cara lain termasuk
 klien mempunyai mencuci tangan keluarga
kemampuan untuk yang benar
mencegah 4. jelaskan kepada
timbulnya infeksi klien dan
 jumlah leukosit keluarga tanda &
dalam batas normal gejala infeksi
(5.000-10.000)
 menunjukan 5. kolaborasi dengan Tanda dan gejala
prilaku hidup sehat ahli gizi : asupan panas atau
nutrisi TKTP demam, kulit
6. pantau tanda & kemerahan,
gejala infeksi: muncul pus
peningkatan suhu
tubuh, nadi, Diit TKTP dapat
perubahan menguatkan
kondisi luka, sistem imune
sekresi,
penampilan urine, Tidak terjadi
penurunan BB, tanda- tanda
keletihan dan infeksi
malaise
7. pertahankan
teknik aseptik
pada klien yang
beresiko
8. batasi jumlah
pengunjung bila
 diperlukan, dan
anjurkan Menjaga tubuh
penggunaan APD klien dari
pada klien paparan bakteri
9. Kolaborasi
dengan tim medis Mengurangi agen
untuk pemberian pembawa bakteri
terapi sesuai dan
indikasi, dan mikroorganisme
pemeriksaan lain
laboratorium
Pemberian
antibiotik untuk
mempertahankan
daya tahan tubuh
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Identifikasi drajad Dapat
integritas kulit tindakkan asuhan luka membedakan
keperwatan selama janis perawatan
....x24 jam integritas
kulit baik denga kriteria 2. Jelaskan pada Alat- alat yang
hasil: klien dan dapat
 Integritas kulit dan keluarga bahaya menimbulkan
membran mukosa pemakaian alat kerusakkan
baik: kulit utuh dan yang dapat jaringan kulit
berfungsi dengan meningkatkan harus dihindari
baik kerusakan
 Regenerasi sel dan integritas kulit :
jaringan membaik bantal pemanas
 Hipersensitif 3. Berikan cairan Pemenuhan
respon immune dan nutrisi yang cairang kurang
terkendali adekuat sesuai lebih minimal

 Perfusi jaringan kondisi 1500 cc/hari

baik
 Menunjukkan 4. Lakukan Perawatan luka
 pemahaman dalam perawatan luka untuk mencegah
proses perbaikan sesuai kondisi infeksi dan
kulit dan mencegah menyediakan
terjadinya cedera tenmpat untuk
berulang regenerasi sel

5. Moilisasi/ ubah
Mencegah terjadi
posisi tidur klien
ulkus pada
tiap 2 jam sesuai
bagian yang
jadwal
tertekan
6. Jaga kebersihan
kulit dan alat
Lipatan yang ada
tenun kilen agar
pada tubuh dapat
tetap bersih,
menyebabkan
kering dan
lekukan hingga
terhindar dari
beresiko
lipatan/kerutan
menyebabkan
luka
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang
integritas jaringan tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak
berhubungan keperawatan selam .... x pakaian yang dapat
dengan 24 jam integritas longgar menghambat
menurunnya jaringan membaik sirkulasi darah
sirkulasi darah ke dengan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit
jaringan faktor  Perfusi jaringan tetap bersih dan Kulit yang bersih
mekanik (tekanan normal kering dan kering dapat
eksterna dan gaya  Tidak ada tanda- terhindar dari
tarikan) tanda infeksi resiko ulkus
3. Monitor kulit
 Ketebalan dan
adanya
tekstur jaringan Kemerahan tanda
kemerahan
normal awal adanya

 Menunjukkan iskemik
4. Oleskan lotion
pemahaman dalam
atau baby oil pada
proses perbaikan Menjaga
 kulit dan mencegah daerah yang elastisitas kulit
terjadinya cidera tertekan
berulang 5. Mandikan pasien Air hangat dapat
 Menunjukkan dengan air hangat membuka pori-
terjadinya proses dan sabun pori dan
penyembuhan luka membersihkan
kotoran dengan
bersih
6. Observasi luka :
lokasi, dimensi, Dapat
kedalaman luka, mengetahui
jaringan nekrotik, tinggkatan luka
tanda infeksi
lokal
7. Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka Melatih keluarga
8. Kolaborasi ahli perawatan secara
gizi pemberian mandiri
diet TKTP Meningkatkan
proses
pembentukkan
9. Lakukan teknik jaringan
perawatan luka
dengan steril Mencegah
penyebaran
bakteri pada luka
yang
menyebabkan
infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui jenis
berhubungan asuhan keperawatan komperhensif: nyeri secara
dengan destruksi selama ... x 24 jam lokasi, durasi, komperhensif
jaringan (luka nyeri berkurang sampai karakteristik,
dekubitus) menghilang dengan frekuensi,
kriteria hasil: intensitas, faktor
 Mampu mengontrol pencetus
nyeri: tahu 2. Monitor skala Menentukan
penyebab, mampu nyeri dan reaksi tingkat skala
menggunakan nonverbal nyeri ringan/
teknik sedang/berat
nonfarmakologi 3. Gunakan teknik Melihat riwayat
untuk mengurangi komunikasi nyeri pasien
nyeri) teraputik untuk sebelumnya dan
 Melaporkan bahwa mengetahui cara mengatasi
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan 4. Kontrol faktor
menggunakan lingkungan yang Membuat
manajemen nyeri dapat suasana rileks
 Mampu mengenali mempengaruhi pada lingkungan
nyeri (skala, respon klien
intensitas, terhadap
frekuensi dan tanda ketidaknyamanan:
nyeri) suhu ruangan,

 Tidak cahaya,

menunjukkan kegaduhan

respon nono verbal 5. Ajarkan teknik

adanya nyeri nonfarmakologis: Menstimulasi

 Tanda vital dalam relaksasi, pemngeluaran

rentang yang distraksi, terapi hormon

diharapkan musik, masase oksitoksin

6. Informasikan
kepada klien
tentang prosedur Dapat mencegah
yang dapat penyebab nyeri
meningkatkan pada klien
nyeri: misal klien
cemas, kurang
 tidur, posisi tidak
rileks
7. Kolaborasi medis
untuk pemberisn
analgetik
Pada nyeri skala
sedang hingga
berat, analgesik
dapat
menghilngkan
nyeri
6 Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal Menilai pasien
tubuh berhubungan tindakkan asuhan dan non verbal tentang tubuhnya
dengan proses keperawatan selam .... x respon klien
penyakit (luka 24 jam klien mampu terhadap
dekubitus) memandang positif tubuhnya
terhadap citra tubuh 2. Monitor Menilai seberapa
dengan kriteria hasil: frekuensi sering klien
 Body image positif mengkritik menilai negatif
 Mendiskribsikan dirinya
secara fakrual 3. Jelaskan tentang Menciptakkan
perubahan fungsi perngobatan, harapan kepada
tubuh prawatan, klien
 Mempertahankan kemajuan dan
interaksi sosial prognosis
penyakit
4. Dorong klien Dapat
mengungkapkann mengurangi
perasaannya kecemasan dan
5. Fasilitasi kontak ketakutan
dengan individu Dapat
lain dalam mengutaran
kelompok kecil perasaan kepada
orang lain dan
 dapat saling
memberikan
motivasi
7 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakkan Membangun
nyaman asuhan keperawatan pendekatan yang hubungan saling
berhubungan selama .... x 24 jam menenangkan percaya
dengan gejala tidak terjadi gangguan
terkait penyakit rasa nyaman dengan 2. Nyatakan dengan Meningkkatkan
(tidak nyaman kriteria hasil: jelas harapan motivasi dan
terhadap luka  Mampu terhadap pasien harapan
dekubitus) mengontrol 3. Pahami
kecemasan prespektif pasien Menilai dari
 Mengontrol nyeri terhadap situasi sudut pandang
 Kualitas tidur dan stres pasien
istirahat adekuat 4. Identifikasi

 Agresi tingkat

pengendalan diri kecemasan Menilai

 Dapat mengontrol 5. Bantu klien untuk kecemasan

ketakutan mengungkapkan pasien
situasi yang
menimbulkan Ungkapan klien
kecemasan dapat
6. Instruksikan mengurangi
pasien kecemasan
menggunakan
teknik relaksasi

7. Berikan terapi Teknik relaksasi

untuk dapat
mengurangi mengeluarkan
kecemasan hormon
berlebihan oksitoksin

Menjaga klien
 tetap tenang agar
tidak
mempengaruhi
tekanan darah
8 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor vital Menilai
mobilitas fisik asuhan keperawatan sign sebelum/ kemampuan klien
berhubungan selama .... x 24 jam sesudah latihan dalam latihan
dengan penurunan mobilitas fisik tidak dan lihat respon
kekuatan otot, terhambat dengan pasien saat
nyeri pada luka kriteria hasil: latihan
dikubitus  Klien meningkat 2. Ajarkan teknik Cara yang aman
dalam aktivitas ambulasi & bagi klien untuk
fisik berpindah yang berpindah
 Mampu mandiri aman kepada
total klien dan
 Membutuhkan keluarga
bantuan orang laon 3. Sediakan alat Membantu klien

 Memperagakan bantu untuk unutk memenuhi

penggunaan alat klien seperti adl secara

 Bantu untuk kruk, kursi roda, mandiri atau

mobilisasi (walker) dan walker memandirikan

4. Dorong klien pasien
melakukan
latihan untuk Latihan untuk
memperkuat menguatkan
anggota tubuh anggota tubuh
pasien
9 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Monitor eliminasi Menilai kualitas
urinarius asuhan keperawatan urin, frekuensi, berkemih klien
fungsional selama ... x 24 jam konsistensi, bau, dalam sehari
berhubungan eliminasi klien dalam volume dan
dengan kelemahan batas normal dengan warna
struktur panggul kriteria hasil: 2. Monitor tanda
atau konstipasi  Mengidentifikasi dan gejala retensi Urine dapat
 keinginan berkemih urin keluar dengan
 Melakukan eliminasi 3. Ajarkan pasien tuntas
secara mandiri dan keluarga
 Mengosingkan untuk mencatat Memonitor
kandung kemih haluaran dan pola berapa banyak
secara tuntas urine urin yang keluar
 Mengkonsumsi 4. Identifikasi faktor dalam sehari
cairan dalam jumlah yang
adekuat menyebabkan Dapat

 Tidak terjadi inkontinensia menenukan

hematuri, dan (produksi urin, masalah dan

partikel pada urin pola perkemihan, dapat

 Tidak ada rasa sakit masalah mendapatkan

pada saat berkemih berkemih) cara penanganan

5. Anjurkan pasien
untuk minum
minimum 1500
cc/hari

Pemenuhan
cairan dalam
sehari
disesuaikan
dengan jenis
aktivitas, berat
badan dan
penyakit pasien.
Umumnya rata-
rata setiap orang
minimum
1500cc/hari

4. Evaluasi Keperawatan
 a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan
regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri

DAFTAR PUSTAKA

Amin huda & hardi kusuma. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
medis & nanada nic noc. 2015. Jakarta: mediaction
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.