SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Meilinda Vitta Sari

NIP : 10202719910514201802228

Jabatan : Dokter Umum

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya paket
data peserta dalam rangka Pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 di Puskesmas dan Rumah
Sakit di Provinsi DKI Jakarta Gelombang I TA 2020, dan tidak menerima biaya paket data dari unit
kerja saya.

Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut di atas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Jakarta, 4 Januari 2021

Pelaksana,

dr. Meilinda Vitta Sari