A.

Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006). Nyeri
didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial. (Judith M. Wilkinson 2002). Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.Serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga
akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis
serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan
(NANDA, 2012)
B. Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah
atau cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmusotot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau
tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi
 pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot
teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap
dalam waktu yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan  jaringan  mengakibatkan peningkatan
tekananlokal dan juga karena ada pengeluaran zathistamin dan zat kimia
bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan

Faktor fisiologis

Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang berfungsi
sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.

Faktor psikososial
1. Kebudayaan
2. Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
3. Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
4. Harapan ; adanya orang lain
5. Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri
6. Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
7. Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual
C. Manifestasi Klinis
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat

9. Depresi
D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-
zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan
di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri.
Selain d ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi
terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya

4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang

pecah di otak

F. Penatalaksanaan
MEDIS
1. Pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2. Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat

analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini
dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien.

KEPERAWATAN

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 3. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
4. Kompres hangat

5. Mengajarkan teknik relaksasi

G. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : keluhan yang dirasakan pasien yang membawa
pasienpergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan
keluhan utama harus disertaidengan indikator waktu, berapa lama
pasien mengalami hal tersebut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat perjalanan penyakit merupakan
cerita yang kronologis,terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan
pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasiendatang berobat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Merupakan penyakit yang diderita klien
yang berhubungan dengan penyakit saatini atau penyakit yang mungkin
dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat
ini.

d. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dihubungkan dengan

kemungkinan adanya penyakit  keturunan, kecenderungan alergi dalam
satu keluarga, penyakit menular akibat kontak langsung maupun tak
langsung antar anggota keluarga.

2. Pemeriksaan Fisik : Data Fokus

a. Perilaku non verbal

Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Factor presipitasi
 Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir
timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST) :
P (Provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersyarat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri.
g. Keadaan umum pasien
h. Pemeriksaan Head To To
1) Kepala dan Leher : bentuk mesochepal/ tidak, rambut lurus beruban,
rambut agak kotor, tidak ada lesi. Tidak/ada pembesaran kelenjar
tyroid, kaku leher/ tidak, tidak/ada pembesaran vena jugularis.
2) Dada : Bentuk, terdengar bunyi wheezing/tidak, tidak/ada nyeri
tekan, bunyi jantung normal terdapat kontraksi inspirasi.
3) Jantung
4) Abdoment : Tidak/ada lesi, suara bising usus lemah/ kuat, tidak/ada
nyeri tekan,tympani.
H. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan
membran mukosa
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi
akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan
kerusakan neuromuskular
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan
fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura.
 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema,
perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik

I. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri berhubungan Tujuan dan kriteria hasil - Lakukan pengkajian yang
dengan agen injuri (NOC ) : komprehensif dari nyeri: lokasi,
fisik, biologis, kimia. - Perubahan dalam rasa karakteristik, durasi, frekuensi,
nyaman kualitas, intensitas dan presipitasi.
- Penurunan tingkat nyeri - Eksplorasi faktor yang
- Melakukan tindakan mempengaruhi nyeri
nyeri - Obsrvasi respon nonverbal karena
- Perasaan senang fisik ketidaknyamanan
dan psikologis - Evaluasi perkembangan masa lalu
terhadap nyeri
- Catat perkembangan tingkat nyeri
- berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab, lamanya, dan
antisipasi terhadap kenyamanaan
nyeri
- Berikan strategi nonfarmakologik
sebelum dilakukan prosedur yang
menyakitkan
- Gunakan komunikasi terapeutik
untuk meningkatkan pengetahuan
nyeri dan penerimaan respon
klien
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
2. Keletihan Tujuan dan kriteria hasil - Pantau pola tidur pasien dan
berhubungan dengan (NOC) : jumlah jam tidurnya
peningkatan kebutuhan - Mengikutsertakan pasien - Pantau respon kardiorespirasi
peningkatan energi dalam tindakan sebagai terhadap aktivitas misalnya.
akibat penyakit kronis bagian dari aktivitas Takikardi, disritmia, dispnea,
dan perubahan kimia hidup sehari-hari yang pucat, dan frekuensi napas
tubuh diperlukan. - Pantau lokasi dan sifat ketidak
- Beradaptasi dengan nyamanaan atau nyeri selama
konsentrasi dan gerak atau beraktivitas
penghematan energi - Pantau adnya keletihan fisik dan
- Meningatkan daya tahan emosi yang berlebihan pada
adekuat untuk pasien
beraktivitas - Pantau asupan nutrisi untuk
- Dapat beraktivitas dalam menjamin keadekuatan sumber
melakukan kegiatan energi
sehari - hari - Jelaskan pada pasien tentang
- Tidak letih dan lemas penyebab keletihan dan proses
atau kondisi penyakit
- Ajarkan pasien mengenalai tanda
 dan gejala keletihan yang
memerlukan pengurangan
aktivitas
- Ajarkan tehnik pengaturan
aktivitas untuk mencegah
keletihan
- Konsultasikan pada ahli gizi
dengan pemberian asupan
makanan berenergi tinggi
- Rencanakan aktivitas yang
mengurangi keletihan pada pasien
- Bantu pasien dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari - hari
sesuai dengan kebutuhan

3. Kerusakan mobilitas Tujuan dan kriteria hasil - Kaji kebutuhan bantuan

fisik berhubungan (NOC) : pelayanan kesehatan akan
dengan nyeri, - Mendapatkan dan peralatan pengobatan yang tahan
perubahan sendi dan mempertahankan lama
kerusakan mobilitas fungsional - Bantu berjalan untuk
neuromuskular yang optimal mempertahankan fungsi tubuh
- Melakukan aktivitas - Bantu pasien dengan penggunaan
sehari- hari secara pergerakkan rom aktif atau pasif
mandiri untuk mempertahankan atau
- Menyangga berat badan memperbaikai fleksibilitas sendi
- Berjalan dengan - Ubah posisi pasien untuk
menggunakan langkah – memberikan kenyamanan dan
langkah yang benar menurunkan resiko kerusakan
- Menggunakan alat bantu kulit
secara benar dengan - Ajarkan pasien tentang
pengawasan penggunaan alat bantu mobilitas
misal; ktuk, walker dan kursi roda
- Ajarkan dan bantu pasien dalam
proses perpindahan misal; dari
tempat tidur ke kursi roda
- Ajarkan tehnik ambulasi dan
perpindahan yang aman
- Instruksikan pasien 8ntuk
memperhatikan postur tubuh yang
benar
- Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik atau okupasi untuk
meningkatkan mobilitas
- Berikan analgesik sebelum
memulai aktivitas
- Berikan penguatan positif selama
aktivitas
4. Gangguan citra tubuh Tujuan dan kriteria hasil - Kaji dan dokumentasikan respon
 berhubungan dengan (NOC) : verbal dan non verbal pasien
penyakit kronis, - Pasien dapat tentang tubuh pasien
perubahan fungsi mengidentifikasi - Tentukan bagaimana respon anak
tubuh, ruam, lesi, dan kekuatan pasien terhadap reaksi orang tua, sesuai
purpura. - Pasien mengetahui dengan kebutuhan
perubahan aktual pada - Beri dorongan atau pasien atau
penampilan tubuh keluarga untuk mengungkapakan
- Pasien akan perasaan
megambarkan perubahan - Bantu pasien atau keluarga untuk
aktual pada fungsi tubuh mengidentifikasi mekanisme
- Pasien dapat memelihara koping dan kekuatan personal
hubungan sosial yang - Kolaborasi dengan merujuk
dekat dan hubungan kepada layanan sosial untuk
personal merencanakan perawatan pasien
atau keluaraga
- Instruksikan anak tentang fungsi
dari bagian tubuh sesuai dengan
kebutuhan
- Ajarkan orang tua tentang
pentingnya respon mereka
terhadap perubahan tubuh anak
dan penyesuaian dikemudian hari,
sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan berpakaian
tentang hubungan personal yang
dekat

5. Kerusakan integritas Tujuan dan kriteria hasil - Pantau proses penyembuhan luka
kulit berhubungan (NOC) : - Bersihkan luka pada daerah
dengan ruam, lesi, - Pemeliharaan integritas sekitar kulit
edema, perubahan kulit. - Lakukan pengawasan kulit untuk
sirkulasi dan hambatan - Terbebas adanya lesi mempertahankan intergritas
mobilitas fisik. jaringan membran mukosa dan kulit
- - Tidak ada ruam - Perawatan luka untuk mencegah
- Tidak ada eritema komplikasai luka
disekitar luka - Kaji tanda – tanda vital pasien
- Catat karakteristik luka meliputi;
lokasi kedalaman luka, luas,
adnya eksudat, warna, dan bau
- Kaji adanya tanda – tanda infeksi
luka lokal misal; nyeri palpasi,
edema, pruritus dan eksudat
- Ajarkan keluarga tentang
prosedur perawatan luka
- Konsultasikan pada dokter dengan
pemberian maknan dan nutrisi
secara enteral dan parental untuk
 meningkatakan penyembuhan
luka
- Evaluasi tindakan pengobatan
atau pembalutan topikal meliputi
balutan absorbent
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Salemba

Medika : Jakarta

Capernito, Linda Juall. 2001. Asuhan keperawatan Edisi 8. EGC : Jakarta

Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC

dan kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Tamsuri, A. 2007. Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan

Kriteria NOC. EGC : Penerbit Buku Kedokteran Jakarta.

Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba

Medika. Jakarta.