BAGIAN KGD FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKes WN
I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Rifaldi
NIM : 201701131
Kelompok :
Tgl Praktek :

II. Identitas Klien

Nama : ............................................ Umur : ..............................
No. MR : ............................................ Jenis Kelamin : .............................
Tanggal : ............................................ Hari rawat ke : ............................
Agama : ............................................ Status : ..............................
Alergi : ............................................ Berat badan : .............................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Diagosa Medis :.......................................................................................................

III. Alasan dirawat di ICU

Biasanya karena terjadi penurunan kesadaran, atau karena terjadi perdarahan berat.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................

IV. Pengkajian Fisik Dan Pengkajian Umum

Kardiovaskuler Muskuloskeletal
- TD : 110/80 mmHg Inspeksi : warna kulit, kebersihan dan
- Nadi : 80 x/menit apakah terdapat adanya luka
- CRT > 2 detik Palpasi apakah adanya udem pada tubuh
Palpasi apakah terdapat ictus cordia
Auskultasi bunyi janutung dan suara
tambahan jantung

Dx. Kep: Dx. Kep:

Penurunan curah jantung

Pernafasan Genitourinaria
- Cek irama, frekuensi, dan kedalaman - cek warna, bau, dan frekuensi urine
pernapasan - inspeksi bagian genitalia, apakah ada
-cek bunyi nafas tambahan( ronki, udem atau kelainan anatomis lainnya
wheezing, crecles) seperti hernia.
-cek bunyi nafas (vesikuler,snoring,
grugling)

Dx. Kep: Dx. Kep:

- Bersihan Jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas tidak efektif

Neurologis dan Sensori Integumen

- cek bagian mata hidung dan telinga - cek warna kulit (sianonis, pucat,
apakah ada pembengkakan, ketidak kemerahan)
simetrisan dan kebersihan. - Cek kulit kepala
- Cek XII saraf kranial

Dx. Kep: Dx. Kep:

Gastrointestinal Endokrin
- Inspeksi bagian abdomen terhadap - Cek apakah ada pembengkakkan
kebersihan dan kesimetrisan antara kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe.
kuadran di sebelah kiri dan kanan
 - Auskultasi bising usus
- palpasi apakah ada pembengkakkan
Dx. Kep: Dx. Kep:

Nutrisi : Psikososial
- Cek pola makan, frekuensi makan, -cek apakah adanya tnada dan gejala
apakah makanan habis, porsi makan, dan ansietas, dan menarik diri.
riwayat makan sebelumnya.

Dx. Kep: Dx. Kep:

Cairan Istirahat Tidur

- cek input dan output cairan, jangan - cek riwayat aktifitas dan istirahat pasien
sampai pasien mengalami dehidrasi.

Dx. Kep: Dx. Kep:

Gangguan pola tidur

V. Monitoring Tiap Jam

6 7 8 9 10 11 12 13 14
H 40
E
M
O
D 39
I
N
A
M
I
K 38

37

36

Kesadaran 35
Irama EKG
Nyeri
CVP

Resp Tipe Vent

PEEP/
CPAP
RR
TV
 Neuro Mata
Ukuran
Reaksi
Kaki
Tangan
GCS
Input Line 1

Line 2

Line 3

Line 4

Enteral

Total
Output NGT
Urine
BAB
Drain
Total

VI. Terapi/Program Medis

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................
VII. Hasil Uji Diagnostik
.......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :

( )
 BAGIAN KGD FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKes WN
I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Rifaldi
NIM : 201701131
Kelompok :
Tgl Praktek :

II. IDENTITAS KLIEN

NAMA KLIEN :
USIA/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL MASUK :
NO REGISTER :
DIAGNOSA MEDIK :

TRIAGE: P1 P2 P3 P4

III. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS

P : Nyeri datang tiba-tiba ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..
Q : Tidak dapat melakukan aktifitas saat nyeri ......………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
R : Nyerinya dari dada sebelah kiri menjalar ke lengan atas ………………………..
………………………………………………………………………………………………..
S : Skala Nyeri 7 dari trentang 1-10……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
T : Nyeri dari 3 hari yang lalu dengan rentang kurang lebih 5 menit …………………………..
………………………………………………………………………………………………..

IV. PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY
SUMBATAN:
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  T/A
Suara Nafas : Snoring/mdgkr Gurgling/brdenguk Stridor /berisik sep angin T/A
Perhatian : Cedera servikal

BREATHING
Sesak, dengan :
Aktifitas ....................................................................................
Tanpa aktifitas .........................................................................
Nafas cuping hidung ...............................................................
Menggunakan otot tambahan .................................................
Frekuensi
Irama:
Teratur .....................................................................................
Tidak teratur ............................................................................
Kedalaman
Dalam ..................................................................................
Dangkal ................................................................................
Cepat....................................................................................
Batuk:
Produktif ...............................................................................
Non produktif ........................................................................
 Bunyi nafas tambahan:
Ronkhi ..................................................................................
Crackles/celah,retak ............................................................
Wheezing/Mencuit2 ..............................................................

CIRCULATION
Kesadaran : .............................................................................
Sirkulasi perifer : .......................................................................
Nadi : ........................
Irama :........................
Teratur /Tidak teratur : .........................................................
Denyut:
Lemah ..................................................................................
Kuat .....................................................................................
Tidak kuat .............
Tekanan darah :.........
Ekstremitas : ..............
Hangat ..................
Dingin ..................
Warna kulit :
Cyanosis ..............
Pucat ....................
Kemerahan ...........

DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
Respon:
Alert/perhatian ......................................................................
Voice respons/respon terhadap suara .................................
Pain respons/respon terhadap nyeri .....................................
Unresponsive/tidak berespon ...............................................
Reaksi pupil ..........................................................................

EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada
…………..…………………………………………………………..
.................................................................................

V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang ....................................................
Riwayat kesehatan keluarga ....................................................
Anamnesa singkat (AMPLE) ......................................................
Allergies.............................
Medikasi ............................
Nyeri ..................................
Terakhir kali makan ...........
Event of injury/penyebab injury..........

Pemeriksaan head to toe

- Kepala
Rambut :
- Mata : Bentuk mata simetris, Tidak ada lesi, tidak ada luka

- Telinga : Bentuk telinga normal, simetris, terdapat sedikit serumen

 - Hidung : lubang hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pembengkakkan

- Mulut : mulut dan gigi bersih.

- Leher
Deviasi/simetns, cedera servikal ..........................................
Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembekakkan kelenjar tiroid
Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembengkakkan kelenjar limfe
Trakea : trakea normal, tidak adanya defiasi trakea
JVP.......................................................................................

- Dada
I : bentuk simetris terdapat retraksi dada

P : Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula

P : Adanya pekak

A : Bunyi Vaskuler

- Abdomen :
I : Tidak ada pembesaran abdomen, bentuk datar

A : Peristaltik usus 14 x/menit

P : tidak ada nyeri tekan

P : terdengar timpani pada usus, redup pada ginjal

- Ekstermitas/musculoskeletal
Rentang gerak.................................................................
Kekuatan otot ..................................................................
Deformitas.......................................................................
Kontraktur .......................................................................
Edema ............................................................................
Nyeri................................................................................
Krepitasi ..........................................................................

- Kulit/integumen:
Turgor:
Baik .................
Buruk ..............
Sedang ...........
Mukosa:
Lembab ...........
Kering..............
Kulit:
Bintik merah ...
Lesi .................
Suhu .....................

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi :

Pemeriksaan Lab darah :

Pemeriksaan Penunjang lainnya :

VII. TERAPI MEDIS

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :

( )