11/16/2020

Management Shock

Bambang Suryono Suwondo

What is Shock ? ? ?

Shock is a clinical state of acute circulatory

failure with inadequate oxygen utilization
and/or delivery by the cells resulting in
cellular dysoxia/hypoxia .
Intensive Care Med. 2014;40:1795

1
 11/16/2020

What is Shock ? ? ?

Shock :
keadaan tidak cukupnya aliran
darah ke – jaringan seluruh tubuh
(hipoperfusi) sebagai akibat
gangguan sistim sirkulasi.

What is Shock?

Gagal sirkulasi 

 utilisasi O2 sel

 tidak cukup

2
 11/16/2020

 Shock adalah sindroma klinik akibat dari perfusi

jaringan tidak cukup (hipoperfusi) sehingga terjadi
hipoksia dan disfungsi sel.

 Manifestasi disfungsi sel adalah bergesernya

metabolisme aerobik menjadi anaerobik yang
menghasilkan asidosis laktat.

What is Shock ? ? ?
cellular hypoxia

anaerobic cellular
metabolism

accumulation of waste
products in cells

cellular death

3
 11/16/2020

CONCEPT OF SHOCK
BP = CO x R
CO = SV x HR
SV = Preload + Afterload + contractility

DO2 = CO x CaO2
Cardiac Arterial O2
output content

DO2 = HR X SV X Hb X S02 X 1.39 + 0.03 X PaO2

Inotropes : Transfuse Partially

•Dopamin
Fluids dependent on
•Dobutamin
•Norepinephrin
FIO2 and
•Epinephrin
pulmonary
status

SHOCK bukan HYPOTENSION,

tetapi SHOCK adalah ..

 OXYGEN DELIVERY

 TISSUE PO2 (tissue hypoxia)

4
 11/16/2020

Sirkulasi
Darah
.

5
 11/16/2020

adapted from:Rahardjo E. The use of plasma substitude in

obstetrical haemorrhage

6
 11/16/2020

Mengenali shock
 Berdasar kondisi klinik (3 H):
 1. Hipotensi arteri sistemik

 2. Tanda klinik hipoperfusi

 Kulit: dingin,lembab, sianosis

 Ginjal: urine < 0.5 ml/Kg

 Nerologi : perubahan kesadaran , kelemahan,

 disorientasi, bingung

 3. Hiperlactatemia: >1.5 mmol/liter

7
 11/16/2020

Mengenali shock
Gejala awal : Kelemahan, nadi cepat,
 nafas cepat, berkeringat,
 cemas, rasa haus.
Gejala berikut :
 bingung
 tak sadar
 CARDIAC ARREST

Stages of Shock

Stadium Awal -

Stadium Kompensasi -

Stadium Progressif

======== Batas prognosis

Stadium Irreversible

8
 11/16/2020

Initial Stage

Awalnya tubuh akan mengkompensasi

mulainya shock.
Tak terlihat perubahan pada klinik.
Perubahan sudah mulai terjadi pada
tingkat sellular.

Compensated Shock

*Stadium dini shock bila mekanisme

kompensasi tubuh mampu
mempertahankan perfusi normal

9
 11/16/2020

Decreased CO

SNS stimulation Renin secreted by

kidney hydrostatic pressure

Epinephrine &
norepinephrine Angiotension
released fluid pulled into
capillary
Aldosterone
Vasoconstriction

Increased SVR ADH

Increase blood volume

Blood Pressure Maintained

Progressive Stage
Vicious circle dari kompensasi akhirnya
menjadi decompensation.
Tekanan darah mulai turun –
SBP dibawah 80 mmHg merupakan tanda
bahaya.
Tachycardia; tachypnea; turunnya produksi
urine; penurunan suhu tubuh; dingin, pucat,
kulit lembab/basah.

10
 11/16/2020

Irreversible Stage
Usaha tubuh untuk kompensasi gagal -
kematian imminent.
Pengumpulan dan pengendapan darah;
terjadi thrombosis di pembuluh kecil.
Terjadi hipoksia dan anoksia jaringan-
penumpukan asam laktat berperan untuk
kematian sel.

11
 11/16/2020

Types of Shock
Shock Hypovolemik
Shock Kardiogenik
Shock Distributif
Shock Neurogenik
Shock Septik
Shock Anaphylactik

12
 11/16/2020

Hypovolemic Shock
Shock Hypovolemic terjadi bila terjadi
banyak pengurangan (kehilangan)
volume darah sirkulasi.
• Actual hypovolemic shock –kehilangan
darah atau cairan
• Relative hypovolemic shock – pergeseran
cairan internal dari intravaskuler ke ruang
interstitial.

KLASIFIKASI SHOCK
I II III IV
Darah hilang / < 750 750-1500 1500-2000 >2000
(cc)
Darah hilang < 15 15 -30 30 - 40 > 40
/ % BV
Nadi <100 >100 >120 >140
TD N N 

Pulse Pressure N
Respirasi 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
Pruduksi > 30 20 - 30 5 - 15 tak ada
urin/cc
Kesadaran agak gelisah gelisah gelisah & bingung &
bingung letragi
Cairan Kristaloid Kristaloid Kristaoid Kristaloid +
pengganti +darah darah

26

13
 11/16/2020

Hypovolemic Shock
GAMBARAN KLINIK
Fase awal
Takhikardia,
pulse pressure sempit,
mungkin menunjukkan perubahan
orthostatik pada HR/tekanan arteri
Pasien sehat kehilangan darah 25-30%
hanya akan menunjukkan gejala ini

Hypovolemic Shock

Pasien kurang sehat akan cepat terjadi

dekompensasi oleh besarnya
kehilangan volume darah.
Fase lanjut
Kulit dingin lembab (basah), hipotensi,
cemas, disorientasi, oliguria
KEY: PENGENALAN AWAL

14
 11/16/2020

Management of Shock
*A – B – C

* atau VIP (Ventilasi Infus Pompa)

* Oxygenation
Pada semua jenis shock, diberikan suplemen
oksigen untuk mencegah kerusakan akibat
hipoksemia.

Management of Shock
* Mengobati penyebab dasar
Perlu mengetahui penyebab shock
untuk dapat mengobati shock.
Menghentikan sumber perdarahan
(eksternal atau internal)

15
 11/16/2020

Management of Shock
* Posisi
Posisi pasien yang direkomendasikan
adalah telentang dengan elevasi kaki
45 derajat (diganjal setinggi 30 cm).

Management of Shock
* Penggantian Volume Cairan
Tujuan utama terapi shock adalah untuk
meningkatkan volume darah sirkulasi
dengan:
• kristaloid
• koloid
Penggantian cairan berdasar pada
central venous pressures (CVP) atau
pulmonary artery pressures (PAP)
dan cardiac output.

16
 11/16/2020

Nursing care of patient on shock

 Cek response, cek sirkulasi  CPR bila perlu

 1. Pasien telentang, muka menghadap kedepan.

 Leher jangan digerakkan bila ada cedera kepala,

 leher atau punggung.

 2. Elevasi kaki ± 12 inchi dengan bantal, tetapi bila

 nyeri tetap datar. Buat pasien tenang

 3. Kaki jangan diangkat bila panggul nyeri atau tulang

 patah

Nursing management of shock

 Nursing assessment

 Nursing diagnosis

 Planing

 Nursing implementation

 * Health promotion *acute intervention

 *neurologic status *cardiovascular status

 *respiratory status

17
 11/16/2020

Nursing assessment

 History : riwayat kejadian

 Vital sign : tensi,nadi, respirasi, suhu, nyeri

 Trauma – mekanisme terjadinya, tumpul, tajam

Nursing diagnosis
 Risiko terjadinya asidosis metabolik karena penurunan
aliran darah kapiler (hiperlaktatemia)

 Kurangnya volume cairan; lihat perdarahan aktif

(hipovolemia)

 Perfusi jaringan tidak effektif (hipoperfusi)

 Tidak mampu self care karena kelemahan fisik

(weakness)

 Kecemasan (anxiety)

18
 11/16/2020

Nursing care planing - Goal

 Menjaga volume sirkulasi pada tingkat fungsional

 Laporan tentang penyebab defisit cairan

 Mempertahankan tensi, nadi dan suhu normal

 Menjaga turgor dan elastisitas kulit, lihat lidah dan

selaput lendir

Menjaga orientasi waktu, orang, tempat

Nursing intervention
 Infus darah aman dan lancar

 Infus cairan aman

 Monitoring tekanan darah

 Monitoring tanda vital:

 tidak stabil  tiap 15’’ – 1 jam

 stabil  tiap 4 jam

 Terapi oksigen

19
 11/16/2020

Management of Shock
* Pemakaian obat
 Vasoconstrictors  Sympathomimetics
• Dopamine • Epinephrine
• Norepinephrine  Corticosteriods
 Vasodilators Decadron
• Nitroprusside • Solumedrol
• Nitroglycerin  Appropriate
antidotes or
antibiotics

Parameters of Adequate
Resuscitation
Urine output (0.5 - 1.0 ml/kg/hr)
perfusi ginjal memadai
Menghilangkan asidosis laktat
memperbaiki perfusi
Normal mental status
perfusi otak cukup

20
 11/16/2020

Hemodinamik
 Target tekanan darah

 MAP 65-70 mmHg -> tujuan awal

 Awasi oliguria  effek kenaikan TD pd urine

 Pada perdarahan tanpa problem nerologis mencolok

MAP boleh < 65-70 mmHg  mengurangi kehilangan
darah dan kemungkinan koagulopathi sampai sumber
perdarahan dihentikan.

Cardiac output dan pasokan oksigen

 Shock  imbalance antara suplai oksigen dan
kebutuhan oksigen

 Menjaga cukupnya oksigenasi

 Koreksi hipoksemia dan anemia berat

 Menjaga normalnya cardiac output

 Pengukuran SvO2 dan ScvO2 (ScvO2 < SvO2 normal

 critically ill ScvO2 > SvO2

21
 11/16/2020

Cardiogenic Shock
Shock Kardiogenic terjadi bila jantung
tidak mampu berfungsi adekuat
sehingga aliran darah ke jaringan dan
organ tidak mencukupi.
• myocardial infarction
• obstruction
• congestive heart failure

22
 11/16/2020

Cardiogenic Shock

Pathophysiology
AMI- 10-15% cardiogenic shock
Mortality > 80%
Decreased Cardiac Output

Cardiogenic Shock

Gambaran klinik
Hipotensi - < 80 syst., penurunan 90 mmHg
pada pasien hipertensi
Kulit dingin basah, dispnea,
disorientasi, oliguria

23
 11/16/2020

Cardiogenic Shock

Management Principles
Tujuan Primer:
Memperbaiki fungsi miokard
Menurunkan konsumsi oksigen (VO2)
Intubasi, sedasi, analgesia
Meningkatkan pasokan O2 (DO2)
Optimalkan fungsi jantung, Hb. sat. (SaO2)

Cardiogenic Shock

Metode Managemen
Manipulasi Farmakologi
Preload (RAP,PAP) - morphine, nitro, lasix,
volume
Kontraktilitas jantung - inotropes,
chronotropes, vasopressors
Afterload (PVR,SVR) - nitro, beta-blockers

24
 11/16/2020

Distributive Shock
Shock Distributif terjadi akibat tonus
pembuluh darah tidak adekuat.
• neurogenic shock
• septic shock
• anaphylactic shock

25
 11/16/2020

Distributive Shock

Patofisiologi
Dilatasi pembuluh perifer disproporsi
terhadap volume intravaskuler yang
ada.

26
 11/16/2020

Septic Shock
Etiology
Gram neg bacteria (gm. neg rods)
Paling sering (E. coli, 31% all cases)
Incidence - 12.8%/1000 Admisi RS.
Mortality
25%; 30-50% bila ada shock
30% bila sumber Resp./GastroIntes/tidak
diketahui
15% bila sumber Biliary/GenitoUrin/GYN

Septic Shock
Endotoxin
Komplex lipopolysaccharide pada dinding sel
dari batang bakteri Gram negatif.
Kemungkinan penyebab
Endotoxin shock eksperimental membuat
perubahan seperti yang terjadi pada pasien
(demam, hipotensi, DIC, aktifasi komplemen,
leukositosis)

27
 11/16/2020

Septic Shock
Gambaran klinik
Fase Awal
Vasodilatasi, CO normal or tinggi, demam,
agitasi/bingung, hiperventilasi
Kadang-kadang demam dan hiperventilasi
terjadi paling awal.
Hipotensi mungkin tidak muncul.

Septic Shock
Fase lanjut
CO turun,
hipotensi,
vasokonstriksi,
kerusakan perfusi,
penurunan kesadaran,
oliguria,
DIC

28
 11/16/2020

Septic Shock

Managemen
Resuscitasi cairan kristaloid, koloid 
panduan CVP
Sesudah restorasi volume tercukupi
Nor-epinefrin (0,01-1 mcg/kg/min)
Dopamine (5-10 ug/kg/min)
Dobutamine (5-20ug/kg/min)
Managemen jalan nafas

29
 11/16/2020

Septic Shock
Managemen
Drainase Bedah (abses, organ terinfeksi
(gangren kandung empedu, usus)
Antibiotika
Pastikan lokasi, upayakan diketahui organisme
yang ada pada sumber infeksi.
Sumber infeksi tak diketahui : 30% pasien

Neurogenic Shock

30
 11/16/2020

Neurogenic shock
 Neurogenic shock : shock paling jarang.
 Penyebab: trauma spinal cord berakibat hilangnya
tiba-tiba reflex autonomic and motor dibawah level
trauma.
 Tanpa stimulasi sympathetic nervous system maka
dinding pembuluh darah dilatasi tak terkendali,
sehingga terjadi penurunan mendadak peripheral
vascular resistance, menyebabkan
vasodilatasi and hipotensi.

Clinical Markers of Shock

•Brachial systolic blood pressure: <110mmHg
•Sinus tachycardia: >90 beats/min
•Respiratory rate: <7 or >29 breaths/min
•Urine Output: <0.5cc/kg/hr
•Metabolic acidemia: [HCO3]<31mEq/L or base deficit>3mEq/L
•Hypoxemia: 0-50yr: <90mmHg; 51-70yr: <80mmHg; >71yo<70mmHg;
•Cutaneous vasoconstriction vs. vasodilation.
•Mental Changes: cemas, agitasi, indifference, lethargy, kesadaran
menurun

31
11/16/2020

32
 11/16/2020

Signs in an Unconcious patients

Diaphragmatic breathing
Neurological shock (Low BP & HR)
Spinal shock - Flaccid areflexia
Flexed upper limbs (loss of extensor
innervation below C5)
Responds to pain above the clavicle only
Priapism – may be incomplete.

Airway
Pasien dengan kesadaran normal, gag
refleks masih intak, dan jalan nafas yang
bebas dapat diberikan oksigen suplemen
dengan cara konservatif  monitor
secara ketat
Perlu intubasi ?

33
 11/16/2020

Breathing
Paralisis abdominal, interkostal,
diafragma, dan otot-otot asesoris 
problem : gagal nafas, atelektasis,
hipoventilasi, ventilation-perfusion
mismatching, edema paru

Circulation
Spinal Shock
Bradikardi (terputusnya cardiac accelerator
nerves /T1 – 4)  Cardiac arrest akibat
stimulasi penderita (misalnya memindahkan
pasien, suction trakea
Hipotensi karena vasodilatasi perifer.
Intervensi TD diastolik >70 : cairan,
vasopresor seperti efedrine, dopamine,
dobutamine atau phenylephrine.

34
 11/16/2020

Radiology
Be thorough – Adequacy, Alignment,
Bones, Cartilages and soft tissues and
distances

SCIWORA
Spinal cord injury without radiology
abnormality

Resume
Manajemen shock meliputi:
 *Mengenali shock secara dini

 *Manajemen awal berupa ABC atau VIP

 *Nursing manjemen : assessmen, diagnosis, plan dan

implementasi.

 Manajemen hemodinamik ditujukan untuk

mengembalikan kecukupan oksigenasi di jaringan

35
 11/16/2020

Atas perhatiannya diucapkan

36