PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa :Lilik Maesaroh, S.Kep

NIM : 192311101234
Tempat Pengkajian : IGD Rs Dr Soebandi
Tanggal : 31 Desember 2020

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. Tanggal lahir/ Umur : 15/10/1957/ 63 tahun
3. Alasan masuk RS : Pasien mengatakan datang ke IGD Rs Dr Soebandi dengan
keluhan Klien mengalami nyeri perut skala 4, mual dan muntah. Klien mengatakan merasa
sakit perutnya sejak sehari sebelum masuk ke IGD ( 30 Desember 2020) nyeri dirasakan terus
menerus.
4. Diagnosa medis : Dypepsia + Vomiting Profus

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
GCS 456, klien datang ke IGD dengan keadaan sadar penuh (compos mentis). Klien mampu
merespon perintah dengan baik
2. Airway
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, nafas spontan
3. Breathing
Nafas teratur, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak mengalami kesulitan
bernafas. RR: 22x/menit, SPO2 : 98%.
4. Circulation
Warna kulit normal
CRT <2 detik
 Nadi teraba kuat 86x/menit
Turgor kulit baik
Tidak terdapat perdarahan
5. Disability
Kesadaran composmentis GCS 456
Klien mengatakan nyeri pada perut skala 4, mual dan muntah
TD : 140/89 mmHg
N : 86x/menit
RR : 22x/Menit
6. Exposure
Suhu 37, C
Terdapat nyeri tekan pada perut area gastrict

B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan mengalami nyeri pada perut sejak sehari sebelum masuk ke IGD ( 30
Desember 2020) nyeri pada perut bagian atas, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala 4, nyeri terus
menerus, klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat karena selama 4 hari karena sakit
pada perutnya tersebut, kemudian kambuh lagi dan dibawa ke IGD Rs Dr Soebandi.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien sebelumnya mengalami ambeien
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Tidak ada
c. Obat-obat yang digunakan
3.Pengkajian Head To Toe
b. Keadaan Umum
Kesadaran penuh (compos mentis) GCS 456
c. Tanda-tanda Vital & Nyeri
TD :140/89 mmHg
RR : 22x/menit
 N : 86x/menit
SPO2 : 98%
P : nyeri pada perut bagian atas (gastrict)
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : perut atas (gastrict)
S:4
T : nyeri terus menerus

a. Kepala
I : bentu kepala simetris, mata tampak simetris kanan dan kiri, rambut rapi dan bersih,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat penonjolan pada kepala
b. Leher
I : leher tampak simetris, tidak terdapat lesi
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembessaran vena jugulariss
c. Dada
 Paru Paru
I : bentuk dada simetris, gerakan dada teratur, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan gerakan dinding dada teraba simetris
P : sonor
A : ronchi -/- wheezing -/-
 Jantung
I : iktus kordis tidak Nampak
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : pekak
A : S1S2 tunggal regular
d. Abdomen
I : kulit bersih, tidak erdapat lesi, bentuk simetris kanan kiri, perut flat
A : peristaltic usus 12 x/menit
P : tidak asites, nyeri saat di tekan area gastrict
P : timpani
e. Urogenital
Tidak terpasang kateter urine
f. Ekstremitas
Tidak adanya edema pada ekstremitas atas dan bawah, tidak tampak lesi, tidak tampak massa.
g. Punggung
Punggung simetris kanan kiri, tidak ada nyeri tekan, punggung tegak
h. Keadaan lokal
Kesadaran composmentis GCS 456
Klien tampak lemas, pasien tampak meringis kesakitan dan memegangi perut bagian atas

7. Tindakan Pre-Hospital
Pasien mengatakan berobat IGD Rs Dr Soebandi
8. Pemeriksaan Penunjang
-

Pengambil data,
Jember, 31 Desember
2020

(Lilik maesaroh)
NIM . 19231101234
III. Analisa Data
NO Data Penunjang Masalah Etiologi Paraf

1. DS: pasien mengeluh nyeri Nyeri akut Peningkatan Produksi L

di daerah pada perut HCL
bagian atas (gastrict)
Erosi dan ulcerasi
DO: mukosa lambung

- Pasien tampak meringis

- Terdapat nyeri tekan Pelepasan mediator

kimia, bradikinin,
P : nyeri pada perut
histamin
bagian atas (gastrict)
Q : nyeri seperti
ditusuk tusuk
Nosiceptor
R : perut atas (gastrict)
S:4 Thalamus
T : nyeri terus menerus
- TD : 140/89 mmHg
N : 86x/menit Saraf afferen
RR : 22x/Menit
Nyeri Akut

2. DS : Mual, muntah Peningkatan Produksi L

HCL
-Klien mengatakan sering
merasakan mual dan Impuls ke fleksus
muntah meisser ke nerfus vagus

-Saat makan mual semakin Merangsang medula

bertambah oblongata

DO: Impuls ke fleksus

meisenterikus pada
-Klien lemas dinding lambung
-Klien pucat
 - TD : 140/89 mmHg Nausea

N : 86x/menit
RR : 22x/Menit

IV. Diagnosa Medis

1. Nyeri akut
2. Nausea

IV. Rencana Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Paraf
Keperawatan

1 Nyeri Akut Setelah diberikan Manajemen Nyeri (I. 08238) L

tindakan keperawatan 1. lokasi, karakteristik, durasi,
selama 3 jam, diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas
tingkat nyeri berkurang nyeri
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 3. Identifikasi respon nyeri non
1. Keluhan nyeri verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang
2. Gelisah menurun memperberat dan memperingan
3. Frekuensi nadi nyeri
membaik 5. Monitor efek samping
4. Pola nafas membaik penggunaan analgetik
5. Tekanan darah 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik 7. Jelaskan penyebab, periode, dan
6. Fungsi berkemih pemicu nyeri
membaik 8. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2 Nausea Setelah diberikan Manajemen Mual (1.03117) L
 tindakan keperawatan 1. Identifikasi antiemetik untuk
selama 3 jam, diharapkan mencegah mual
mual, muntah berkurang 2. Monitor asupan nutrisi dan
dengan kriteria hasil: kalori
Tingkat Nausea 3. Berikan makanan dalam
(L.08065) jumlah kecil tapi sering
1. Nafsu makan 4. Anjurkan istirahat dan tidur
meningkat yang cukup
2. Keluhan mual 5. Anjurkan makan tinggi
menurun karbohidrat, rendah lemak
3. Perasaan ingin Manajemen muntah (1.03118)
muntah menurun 1. Monitor cairan
4. Pucat membaik 2. Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
3. Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah

V. CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU DATA IMPLEMENTASI EVALUASI

31/12/202 DS : 1. Mengukur TTV S : Klien
0 Tn.S mengatakan nyeri pada perut 2. Melakukan pengkajian mengatakan
11.00 kanan bagian atas dengan skala 5 nyeri nyerinya
DO : 3. Mengobservasi reaksi berkurang
 Pasien tampak meringis kesakitan non verbal O : Pasien tampak
saat ditekan 4. Mengajarkan Teknik tenang, klien
 Pemeriksaan abdomen : non farmakologi : nafas mampu
 I : tampak tegang, tidak ada dalam, relaksasi melakukan
pembesaran abdomen 5. Inj. Ketorolac 30 mg Teknik nafas
  A : peristaltic usus 12x/m melalui IV dan dalam yang
 P : tidak asites, nyeri saat ditekan pemberian obat diajarkan
di kuadran dexter superior Suposituria A : masalah
 TD : 120/80 mmHg teratasi sebagian

 RR : 22x/menit P : Lanjutkan

 SPO2 : 98% intervensi

 N : 90 x/menit
31/12/202 DS : 6. Mengidentifikasi S : Klien
0 -Klien mengatakan sering merasakan antiemetik untuk mengatakan
11.30 mual dan muntah mencegah mual muntah berkurang

-Saat makan mual semakin 7. Memonitor asupan O : Pasien makan

bertambah nutrisi dan kalori dengan porsi

DO: 8. Memberikan makanan sedikit ½ porsi

dalam jumlah kecil A : masalah
-Klien lemas
tapi sering belum teratasi
-Klien pucat 9. Menganjurkan P : Lanjutkan
- TD : 140/89 mmHg istirahat dan tidur intervensi

N : 86x/menit yang cukup

RR : 22x/Menit 10. Menganjurkan makan

tinggi karbohidrat,
rendah lemak
11. Memberikan cairan
PZ 14 tpm
12. Mengatur posisi untuk
mencegah aspirasi
13. Memberikan cairan
yang tidak
mengandung
karbonasi minimal 30
menit setelah muntah