BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2020

Ruangan : ICU RS Bhayangkara Palu
Jam : 11.30 WITA

I. IDENTITAS
Nama : An. A
No. RM : 09.00.81
Umur : 8 tahun
Alamat : Palu
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Demam.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Bhayangkara Palu dengan keluhan
demam sejak 5 hari yang lalu dirasakan naik turun dan sakit kepala (+).
Batuk (+), pilek (-), nyeri menelan (+), nafsu makan menurun (+), sesak (+),
mual dan muntah (+), nyeri perut disertai dengan BAB cair 1 kali. BAK (+)
cukup.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat yang serupa : Tidak ada riwayat penyakit yang sama
sebelumnya
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ada anggota keluarga yang sakit serupa tapi tidak begitu parah.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan :
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Adik pasien dikatakan
juga kurang sehat.

Riwayat Persalinan :
Pasien lahir dengan normal dibantu oleh bidan dengan berat badan lahi 3100
gram dan panjang badan lahir dikatakan lupa. Pada saat lahir pasien segera
menangis.

Riwayat Nutrisi :
 ASI : 3 Bulan
 Susu formula : mulai 3 bulan dengan frekuensi on demand/hari
 Bubur tim : 6 bulan dengan frekuensi 3 kali sehari
 Nasi tim : 12 bulan dengan frekuensi 3 kali sehari
 Mak. dewasa : 18 bulan dengan frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Perkembangan :
 Menegakkan kepala : sejak umur 4 bulan
 Membalik badan : sejak umur 5 bulan
 Merangkak : 12 bulan
 Duduk : 24 bulan
 Berdiri : 30 bulan
 Berjalan : 30 bulan

Riwayat Imunisasi :
 BCG : 1 kali
  Polio : 4 kali
 Hepatitis B : 4 kali
 DPT-Hib-HB : 3 kali
 Campak : 1 kali

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign : TD : 90/70 mmHg
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 30x/menit
SpO2 : 96%
Suhu : 37.4oC

Tes Tourniquet (+)

IV. STATUS GENERALISATA

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk normochepal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah
dicabut, tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra-/-, secret -/-
3. Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeritekan (-), otore (-), discharge (-).
4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-).
6. Pemeriksaan Thorak
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris
 Palpasi : Pergerakan simetris, nyeri (-)
 Perkusi : Sonor
  Auskultasi : Paru : rhonki (-), wheezing (-). Jantung : S1/S2
murni reguler
7. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Distensi (+)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (+), massa teraba (-)
 Auskultasi :Peristaltik (+) kesan normal
8. Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ada kelainan.
9. Pemeriksaan Ekstremitas
 Superior : deformitas (-), akral dingin (+/+)
 Inferior : deformitas (-), akral dingin (+/+)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (26 November 2020) Pukul 11.40 WITA
Eritrosit 6,29 x 106/μL (Tinggi)
Trombosit 67 x 103/μL (Rendah)
Hemoglobin 17,3 g/dL
Haematokrit 49.4%
SARS-CoV-2 IgM Non Reactive
SARS-CoV-2 IgG Non Reactive

Darah Rutin (26 November 2020) Pukul 17.30 WITA

Eritrosit 5,94 x 106/μL (Tinggi)
Trombosit 37 x 103/μL (Rendah)
Hemoglobin 16.7 g/dL
Haematokrit 16.7%
SARS-CoV-2 IgM Non Reactive
SARS-CoV-2 IgG Non Reactive
 Faal ginjal & Faal hati (26 November 2020) Pukul 17.30 WITA
UREA 86 mg/dl (Tinggi)
Kreatinin 0.7 mg/dl
SGPT (ALT) 24 U/I (Rendah)
SGOT (AST) 184 U/I (Tinggi)

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Dengue Syok Sindrom dengan Renjatan Terkompensasi

VII. PENATALAKSANAAN
IVFD Asering 50 cc/jam
Dexamethasone 3 x 2 mg
Paracetamol 160 mg/8 jam/iv
Guyur gelafusal 100 cc
Transfusi trombosit 3 kantong
Dobutamin 0.9 cc
 FOLLOW UP

FOLLOW UP (27 November 2020)

S : Demam (+), sakit kepala (+), batuk (+), nyeri menelan (+), nafsu makan
menurun (+), sesak (+), nyeri perut disertai dengan BAB cair 2 kali. BAK
(+) cukup.
O : Ku : sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
TD: 100/60 mmHg P: 28 x/m
N: 120 x/m S : 37.2 °C
A : Dengue Syok Sindrom dengan Renjatan Terkompensasi
P : IVFD Asering 30 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam/iv
Psidii syrup 3 x 1 cth
Darah Rutin (27 November 2020)
Leukosit 10.3 x 103/μL (Tinggi)
Eritrosit 5,49 x 106/μL
Trombosit 30 x 103/μL (Rendah)
Hemoglobin 15.1 g/dL
Haematokrit 42.9%

FOLLOW UP (28 November 2020)

S : Demam (+), sakit kepala (+), batuk (+), nafsu makan menurun (+), sesak
(+) berkurang, nyeri perut tanpa BAB cair. BAK (+) cukup.
O : Ku : sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis TD: 100/70 mmHg
 N: 80 x/m P: 22 x/m
S : 37.1 °C
A : Dengue Syok Sindrom dengan Renjatan Terkompensasi
P : IVFD Asering 30 cc/jam
Inj. Ranitidin 2 x 1/3 Amp/12 jam/iv
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam/iv
Paracetamol 160 mg/8 jam/iv
Dexamethasone 2 mg/8 jam/iv
Psidii syrup 3 x 1 cth
Darah Rutin (28 November 2020)
Leukosit 9.8 x 103/μL
Eritrosit 4.74 x 106/μL
Trombosit 42 x 103/μL (Rendah)
Hemoglobin 13.4 g/dL
Haematokrit 37.0%

FOLLOW UP (29 November 2020)

S : Demam (-), sakit kepala (-), batuk (+), nafsu makan menurun (-), sesak (-),
nyeri perut kadang-kadang. BAB mulai membaik dan BAK (+) lancar.
O : Ku : sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
TD: 100/70 mmHg P: 18 x/m
N: 88 x/m S : 36.6 °C
A : Dengue Syok Sindrom dengan Renjatan Terkompensasi
P : IVFD Asering 30 cc/jam
Inj. Ranitidin 1/3 Amp/12 jam/iv
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam/iv
Paracetamol 160 mg/8 jam/iv
Dexamethasone 2 mg/8 jam/iv
Psidii syrup 3 x 1 cth (STOP SEMENTARA)
 Darah Rutin (29 November 2020)
Leukosit 8.0 x 103/μL
Eritrosit 4.56 x 106/μL
Trombosit 74 x 103/μL (Rendah)
Hemoglobin 12.8 g/dL
Haematokrit 35.2%

FOLLOW UP (30 November 2020)

S : Demam (-), sakit kepala (-), batuk (+), nafsu makan menurun (-), sesak (-),
nyeri perut (-). BAB mulai membaik dan BAK (+) lancar.
O : Ku : sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
TD: 100/70 mmHg P: 18 x/m
N: 86 x/m S : 36.2 °C
A : Dengue Syok Sindrom dengan Renjatan Terkompensasi
P : Psidii Syrup 3 x 1 cth
Boleh rawat jalan
\