FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

TEMPAT IBADAH

Nama / Alamat :

NamaPenanggungJawab :

JumlahJemaat :

20….. 20…..
No Uraian Skor
I II I II
I. BAGIAN LUAR ( 60 )
a. Halaman
-Bersih, tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air 10

b Tempat sampah
- Tersedia tempat pengumpul sampa yang tertutup 10

c Pembuangan air limbah

- air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan air 10
kotor umum yang kedap air

d Jamban/Peturasan
- Tersedia jamban/peturasan saniter, minimal masing-masing 1 buah 10

Penyediaan air bersih

e - Ada, PDAM atauSPT,memenuhi persyaratan kesehatan dan selalu
tersedia setiap saat 10

II. BAGIAN DALAM ( 40 )

a Ruang sembah yang bersih 10
b Peralatan / kursi bersih 10
c Kotak sampah 10
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan disesuaikan dengan
kebutuhan
d Pencahayaan (Tidak menyilaukan, Cukup terang) 10
e Lantai (Mudah dibersihkan dan tidak lembab) 10

JUMLAH 100

Keterangan TanggalPemeriksaan Penanggungjawab Petugas

MS = 76-100 1. ….
TMS = 0-75 2. ….
3. ….
4. ….
 FORMULIR PEMERIKSAAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

NamaPengusaha :

Alamat :

No SP / P-IRT :

20….. 20….
No Variabel Skor
I II I II
1 HALAMAN
- Halamantampakbersihdanterawat 5
- Tersediatempatsampahdalamjumlahcukup, tertutup 5
- Adaselokan air danberfungsidenganbaik 5
2 RuangProduksi
- Lantaikedap air, rata, mudahdibersihkan, selalubersih 5
- Dindingkedap air, rata, mudahdibersihkan, terang, bersih 5
- Langit-langittidakberlubang, tidakbocor, keadaanbersih 5
- Pintujendelamudahdibersihkan,warnaterang, bersih 5
- Peneranganalamdanbuatancukup 4
- Tersediaperlengkapan P3K jumlahmemadai 3
- Tersediaalatpemadamkebakarandanmasihberfungsi 3
3 PeralatanProduksi
- Dari bahankuat, tidakberkarat, mudahdibersihkan 3
- Semuaalatproduksiberfungsidenganbaik,selealubersih 3
- Setelahdigunakansecepatnyadicuci 3
- Peralatandisimpandenganbaik di tempat yang bersih 3
4 Fasilitas Sanitasi Dasar
- Tersedia air yang cukup dan memenuhi persyaratan Air Bersih 4
- Tersediaalatcuci / pembersih dan dalam keadaan bersih 3
- Tersedia tempat cuci tangan lengkap dengan sabun, lap. 3
- Tersedia jamban jumlah cukup dan keadaan bersih 3
- Ada penanggung jawab kegiatan pengawasan HS denganrutin 3
Pengendalian Hama
- Hewan peliharaan tidak berkeliaran disarana produksi
5 - Ada upaya mencegeah masuknya hama dan tidak terlihat indikasi adanya
hama 4
- Upaya pemberantasan hama tidak mencemari; produksi 3
- Penyimpanan obat pemberantas hama ditempat khusus
Kesehatandan Higyenekaryawan 3
- Pemeriksaan karyawan dilakukan berkala 2
6 - Karyawan yang bekerja di pengolahan dalam keadaan sehat
- Semua karyawan menjaga kebersihan badan dan pakaian 3
- Tidak makan minum, mengunyah waktu bekerja 3
- Karyawan yang bekerja dipengolahan memakai celemek dan tutup kepala. 3
3
3

JUMLAH 100

Keterangan TanggalPemeriksaan Penanggungjawab Petugas

MS = 76-100 1….
TMS = 0-75 2….
3….
4….
 FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

SALON KECANTIKAN DAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

Nama / Alamat :

NamaPenanggungJawab :

No. Ijin :

20….. 20…..
No Uraian Skor
I II I II
I. BAGIAN LUAR ( 5 )
A HALAMAN
-Bersih, tidaterdapatsampahberserakan, tidakadagenangan 5

II. BAGIAN DALAM ( 95 )

A RUANG TUNGGU ( 20 )
- Tersediatempatduduk yang bebasdarikutubusukdandijagakebersihannya 5
- Tersediatempatabu / puntungrokok
- Pencahayaan 15 fc 5
- Ventilasi 15 % dariluaslantai 5
5
RUANG KERJA ( 30 )
B - Tersediakotaksampahdankantongpembungkusrambutsebelumdibuang
- LubangVentilasi 15 % dariluaslantai 10
- Pencahayaan 15 fc (tidakmenimbulkansilau)
- Lantaiterbuatdaribahankedap air danselalubersih 5
- Tersediatempatcucitangan 5
5
ALAT-ALAT KERJA ( 30 ) 5
- Alat-alatkerja yang berhubungandengankulitsepertisisir,gunting,
C mesincukurharusselaludijagakebersihannyasetiapakandansetelahdipakai
- Handukkecildankainpenutupselalubersihtersediasebanyak rata-rata 10
pengunjungdandipergunakan 1 orang 1 handuk
- Tempatbedakdansabunharusbersihbebasdaripotonganrambut
- Kosmetik / wangi-wangian yang dipergunakanharusdiperolehdarisumber 10
yang dapatdipercaya.

KARYAWAN DAN LAIN-LAIN ( 15 ) 5

- Karyawandilengkapidenganpakaiankerja
- Pemangkasrambut / 5
jururiasharussehatdanmempunyaisuratketerangandokter
- Tersediakotak P3K
D
5
5

5
JUMLAH 100

Keterangan TanggalPemeriksaan Penanggungjawab Pemeriksa

MS = 76-100 1. …..
TMS = 0-75 2. …..
3. …..
4. …..
 FORMULIR PEMERIKSAAN

TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

Nama TP3 :

NamaPemilik :

Alamat :

No ijin :

Jumlahkaryawan :

20… 20…
No Uraian Skor
I II I II
1 KONSTRUKSI RUANG
- Ruangpenyajiandiaturuntukmemudahkanpembeli 7
(Pembelidenganmudahmemilihpestisida)
- Mudahdibersihkan 6
(lantaitidakadatumpukanbarangsehinggamudahdibersihkan)
- Luasventilasi minimal 20 % luaslantai 6
- Pencahayaan minimal 200 lux 6

2 TATA LETAK
- Setiapjenispestisidatidakdisajikanterlalubanyak 5
(contohtiapjenistidakterlalubanyak missal 2 buah)
- Tiapjenispestisidaadabataspemisah 5
- Penyajianpestisidadalamrak, tinggimaksimal 2 meter 5
- Pestisidaterbatasditempatkanalmarikacaterkunci 5
(Jenisinsektisida,bakterisida, rodentisida)
- Barang-barangselainpestisidatidakbolehdisajikan (makanan, minuman, 5
barangkonsumsilainnya)

3 PENJUALAN PESTISIDA
- Pestisida yang dijualharusterdaftar 8
- Tidakbolehdengancaramembukawadahaslinya 9
(Merubah,menukarwadahaslinya)
- Pestisida yang kemasanataulabelnyarusak, dilarangdijual. 8

4 SARANA LAIN YANG HARUS DIMILIKI

- Alatpemadamkebakaransesuaikebutuhan 9
- Tempatcucitangandilengkapisabun, lap (Wastafel / ember 9
dilengkapisabun, lap)
- Kamarmandi,jamban 7
(1 kamarmandi / 10 karyawan, 1 jamban / 20 karyawan)

JUMLAH 100

Keterangan Tgl. Pemeriksaan Pemilik TP3 Pemeriksa

Skor< 70 Tidakmemenuhisyarat 1. ...
Skor> 70 memenuhisyarat 2. …
3. …
4. …