LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1.Nama lengkap dan alias : MUZAKIR PANTAS, SH.MH

2.Nomor induk kependudukan (NIK) : 7271010503600002
3.Tempat dan tanggal dan lahir : Leok, 05 Maret 1960
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : PNS
7.Alamat : Kel. Leok II

Dengan Seorang Wanita :

1.Nama lengkap dan alias : SURIANI TABANAL, Skm. MM

2.Nomor induk kependudukan (NIK) : 7271014208660001
3.Tempat dan tanggal dan lahir : Toli-toli, 02 Agustus 1966
4.Kewarganegaraan : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : PNS
7.Alamat : Kel. Leok II

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1.Nama lengkap dan alias : MUH. ABD. RIFAI MUZAKIR

2.Nomor induk kependudukan (NIK) : 7271011612940001
3.Jenis kelamin : Laki-laki
4.Tempat dan tanggal dan lahir : Palu, 16 Desember 1994
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : PNS
8.Alamat : BTN Teluk Palu Permai Blok E1. No. 01 Palu

Memberikan izin kepada Anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1.Nama lengkap dan alias : VIKA VIJAYANTI OKTAVIA

2.Nomor induk kependudukan (NIK) : 7271026710930002
3.Jenis kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal dan lahir : Palu, 27 Oktober 1993
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Bidan
8.Alamat : Jl. Poso Raya No. 131

Demikian surat keterangan ini dibuat kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya

Palu, 24 November 2020

Yang memberikan izin

………………………