PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SENTUL 05
Alamat : Jln. Pembina Babakan Cikeas Rt.02/03 Desa Sentul Kec. Babakanmadang Kab. Bogor 16811

Nomor Pokok Sekolah Nasional

2 0 2 0 0 3 0 9 - - - -
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 0 5 4 1 0 4 2

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/...... /SD STL05/VII-2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Sentul 05, Kecamatan Babakanmadang
Kabupaten Bogor, Propinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : MUHAMMAD WILDAN
Tempat Lahir : BOGOR
Tgl. Lahir : 11 JUNI 2003
Nomor Induk : 0901001042
NISN : 0031893546
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Siswa Kelas : V ( Lima )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang tua / wali siswa )*
Nama : SAEPUDIN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA SENTUL RT. 06 RW. 03 KECAMATAN BABAKANMADANG KAB. BOGOR
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar yaitu SDN CIMAHPAR 04
Kecamatan Bogor Utara Kotamadya Bogor.
NPSN : 20220028 alasan mutasi PINDAH TEMPAT TINGGAL.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah Orang tua / wali siswa.
Sentul , 15 JULI 2013
Kepala Sekolah,

SUJATI, S.Pd. M.Si.

NIP : 196203021981122002

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian di bawah ini harap dilengkapi dan dikirim kembali pada kami
selambat-lambatnya 7 hari sejak diterima disekolah tujuan.
NAMA SEKOLAH *) : ...........................................................................
STATUS SEKOLAH *) : ...........................................................................
NPSN *) : ..........................................................................
ALAMAT SEKOLAH *) : ...........................................................................
DESA/KELURAHAN )* ...........................................................................
KECAMATAN : ...........................................................................
KAB. / KOTA : ...........................................................................
PROPINSI : ...........................................................................
DITERIMA TANGGAL : ...........................................................................
DI KELAS : ...........................................................................
*) wajib di isi
...................... , .................. 20 ......
Kepala Sekolah,

........................................................
NIP : ...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAEPUDIN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA SENTUL RT. 06 RW. 03 KEC. BABAKANMADANG KAB. BOGOR

adalah orangtua dari siswa yang bernama ;

Nama : MUHAMMAD WILDAN

Kelas : V ( LIMA )
Asal Sekolah : SD Negeri Sentul 05

Bahwa dengan surat ini saya menyatakan permohonan PINDAH SEKOLAH untuk
anak saya tersebut diatas dengan alasan pindah tempat tinggal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sentul, 15 JULI 2013

Yang membuat,

SAEPUDIN