PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SENTUL 05
Alamat : Jln. Pembina Babakan Cikeas Rt.02/03 Desa Sentul Kec. Babakanmadang Kab. Bogor 16811
Terakreditasi “B” Tahun 2014_NPSN: 20200309_e-Mail : sentul.05@gmail.com

Nomor Pokok Sekolah Nasional

2 0 2 0 0 3 0 9 - - - -
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 0 5 4 1 0 4 2

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ 086 /SD STL05/IX-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Sentul 05, Kecamatan Babakanmadang
Kabupaten Bogor, Propinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa : ABDUL KHALIF
Tempat Lahir : BOGOR
Tgl. Lahir : 01-07-2006
Nomor Induk : 1213001002
NISN : 0069521415
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Siswa Kelas : V (LIMA)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang tua / wali siswa )*
Nama : ISKANDAR
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tegal Pilar Rt. 05/10 Desa Cijujung Kecamatan Sukaraja Kab. Bogor.

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar yaitu MI AL ISTIQOMAH

Jln. Mayjen HR Edi Sukma Km.17 Desa Caringin Rt. 03 Rw. 01 Kec. Caringin Kab. Bogor 16730
NPSN : 60706603
alasan mutasi PINDAH TEMPAT TINGGAL.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah Orang tua / wali siswa.

Sentul , 06 September 2017

Kepala Sekolah,

TETI WINENGSIH, S.Pd. M.Si.

NIP. 196302091983052001
 Form 2.

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian di bawah ini harap dilengkapi dan dikirim kembali pada
kami selambat-lambatnya 7 hari sejak diterima disekolah tujuan.

NAMA SEKOLAH *) : ......................................................................................................

STATUS SEKOLAH *) : ........................................................................... ...........................

NPSN *) : .......................................................................... ...........................

ALAMAT SEKOLAH *) : ........................................................................... ...........................

DESA/KELURAHAN )* ........................................................................... ...........................

KECAMATAN*) : ........................................................................... ...........................

KAB. / KOTA*) : ........................................................................... ...........................

PROPINSI*) : ........................................................................... ...........................

DITERIMA TANGGAL : ........................................................................... ...........................

DI KELAS : ........................................................................... ...........................

*) wajib di isi
...................... , .................. 20 ......
Kepala Sekolah,

.................................................................
NIP : .........................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISKANDAR
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tegal Pilar Rt. 05/10 Desa Cijujung Kecamatan Sukaraja Kab. Bogor.

adalah orangtua dari siswa yang bernama :

Nama : ABDUL KHALIF
Kelas : V ( Lima)
Asal Sekolah : SD Negeri Sentul 05

Bahwa dengan surat ini saya menyatakan permohonan PINDAH SEKOLAH untuk
anak saya tersebut diatas dengan alasan pindah tempat tinggal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sentul, 06-09-2017
Yang membuat,

ISKANDAR