PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SENTUL 05
Alamat :Jln. Pembina Babakan Cikeas Rt.02/03 Desa Sentul Kec. Babakanmadang Kab. Bogor 16811

Nomor Pokok Sekolah Nasional

2 0 2 0 0 3 0 9 - - - -
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 0 5 4 1 0 4 2

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/....../SD STL05/II-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Sentul 05, Kecamatan Babakanmadang
Kabupaten Bogor, Propinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
Nama Siswa :NOVIA ADIRA
Tempat Lahir : BOGOR
Tgl. Lahir : 11 18 November 2006
Nomor Induk : 131401034
NISN :-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Siswa Kelas : I ( satu )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang tua/ wali siswa )*
Nama :YUNAH
Pekerjaan :SWASTA
Alamat :DESA SENTUL RT. 05 RW. 03 KECAMATAN BABAKANMADANG KAB. BOGOR
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasaryaitu SDN Sentul 02 Kecamatan
Babakanmadang Kabupaten Bogor dengan alasan mutasi PINDAH TEMPAT TINGGAL.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang tua / wali siswa.
Sentul , 25-02-2014
Kepala Sekolah,

SUJATI, S.Pd. M.Si.

NIP : 196203021981122002

Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini, isian di bawah ini harap dilengkapi dan dikirim kembali pada kami
selambat-lambatnya 7 hari sejak diterima disekolah tujuan.
NAMA SEKOLAH *) : ...........................................................................
NPSN *) : ..........................................................................
ALAMAT SEKOLAH *) : ...........................................................................
DESA/KELURAHAN )* ...........................................................................
DITERIMA TANGGAL : ...........................................................................
DI KELAS : ...........................................................................
*) wajib di isi
...................... , .................. 20 ......
Kepala Sekolah,

........................................................
NIP : ...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAEPUDIN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA SENTUL RT. 06 RW. 03 KEC. BABAKANMADANG KAB. BOGOR

adalah orangtua dari siswa yang bernama ;

Nama : MUHAMMAD WILDAN

Kelas : V ( LIMA )
Asal Sekolah : SDNegeri Sentul 05

Bahwa dengan surat ini saya menyatakan permohonan PINDAH SEKOLAH

untuk anak saya tersebut diatas dengan alasan pindah tempat tinggal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sentul, 15 JULI 2013

Yang membuat,

SAEPUDIN