SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum, ASEP SYAEPUDIN,
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa
almarhum ASEP SYAEPUDIN, tempat tinggal terakhir di Kampung Tegal RT. 004/002 Desa Jatisari
Kecamatan Cileungsi, telah meninggal dunia di rumah kediamannya pada hari Minggu tanggal 27 September
2020, sesuia dengan surat keterangan kematian yang dikeluarkan Kepala Desa Jatisari Kecamatan Cileungsi pada
tanggal 27 September 2020 dengan nomor : 474.3 / 47 / IX / 2020.

Almarhum ASEP SYAEPUDIN Adalah anak dari Pernikahan UDIN Bin ABDUL ROHMAN Dan
MARKIYAH Binti MAUN dan Almarhum Belum Pernah Menikah dan ada pun ahli waris sebagai beikut.

1. Nama UDIN Bin ABDUL ROHMAN Tempat Tanggal Lahir Bogor, 12 Mei 1975, Pekerjaan Wiraswasta,
Alamat Kp. Tegal Rt 004/002 Desa Jatisari
2. Nama MARKIYAH Binti MAUN Tempat Tanggal Lahir Bogor, 23 Agustus 1975, Pekerjaan Mengurus
Rumah Tangga, Alamat Kp. Tegal Rt 004/002 Desa Jatisari
3. Nama AMIR Bin UDIN Tempat Tanggal Lahir Bogor, 04 April 1994, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Kp.
Tegal Rt 004/002 Desa Jatisari
4. Nama ADIANTO Bin UDIN Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 28 Maret 2003, Pekerjaan Pelajar, Alamat Kp.
Tegal Rt 004/002 Desa Jatisari

Selain dari nama-nama tersebut diatas tidak ada Ahli Waris Lainnya.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini Kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani rohani tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan kami ini tidak benar, maka kami selaku ahli waris dari Almarhum ASEP SYAEPUDIN
bersedia bertanggung jawab secara penuh dan Mutlak serta bersedia dituntut berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat instansi manapun yang ikut
menandatangani. Pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan Untuk Ke Bank MANDIRI.

Desa Jatisari, 13 November 2020

Yang menyatakan Kami Ahli Waris
Saksi – Saksi

1.Ketua RT. 004 SUPARDI ………............... 1. Nama UDIN Bin ABDUL ROHMAN ………………………………..

2. Nama MARKIYAH Binti MAUN ………………………………..

3. Nama AMIR Bin UDIN ………………………………..

2.Ketua RW. 002 NURDIN ............................
4. Nama ADIANTO Bin UDIN ………………………………..
*Nama jelas dan Cap Stempel

Berdasarkan pengakuan dan pernyataan yang bersangkutan, dibuktikan dengan dokumen KK, KTP dan Surat
Keterangan Kematian dan lainnya terlampir.
Dicatat dan diregister
Nomor : Nomor : 473.3 / 201 / XI / 2020
Tanggal: Tanggal : 13 November 2020
CAMAT CILEUNGSI Mengetahui,
Kepala Desa Jatisari

H. ATU ANSYORI, SE