LAMPIRAN 4

SURVEY AKTIFITAS PERAWATAN DIRI PASIEN DIABETES (SDSCA)

Tanggal Pengambilan Data :
Petunjuk Pengisian :Pilihlah jawaban sesuai yang anda rasakan dengan memberikan
tanda check () pada kolom yang disediakan dan semua pertanyaan
harus dijawab dengan satu pilihan.
Pertanyaan dibawah ini menanyakan mengenai aktivitas perawatan diri pasien diabetes selama 7
hari terakhir. Jika anda dalam kondisi sakit dalam 7 hari terakhir maka jawablah pertanyaan dibawah
ini berdasarkan 7 hari terakhir sebelum anda sakit.
A. Pola Makan
1. Berapa hari dalam seminggu ini anda mengikuti perencanaan makan yang sehat?
0 1 2 3 4 5 6 7

2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda makan buah dan sayur sebanyak lima kali atau
lebih?
0 1 2 3 4 5 6 7

3. Dalam satu minggu ini berapa kali anda makan makanan tinggi lemak seperti daging
merah atau bahan makanan dari susu yang tinggi lemak?
0 1 2 3 4 5 6 7

4. Dalam satu minggu ini berapa kali anda tidak mengkonsumsi karbohidrat (nasi/, jagung,
singkong) dalam sehari penuh?
0 1 2 3 4 5 6 7

5. Dalam satu minggu berapa kali anda memakan makanan sehat (sayur, buah, dan lauk
pauk) dalam sehari penuh?
0 1 2 3 4 5 6 7
B. Olah raga
1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda berolahraga minimal 30 menit?
0 1 2 3 4 5 6 7

2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda mengikuti kegiatan olahraga (seperti berenang,
berjalan, dan bersepedah) bukan termasuk aktivitas sehari-hari seperti pekerjaan rumah?
0 1 2 3 4 5 6 7

C. Pemeriksaan gula darah

1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda mengecek gula darah?
0 1 2 3 4 5 6 7

2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda disarankan oleh petugas kesehatan untuk
memeriksa gula darah?
0 1 2 3 4 5 6 7

D. Merokok
Pernahkah anda merokok—meskipun hanya satu batang—dalam satu minggu ini?
Iya Tidak, Jika iya, berapa jumlah rata-rata anda merokok dalam sehari? ___

E. Perawatan Kaki
1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda memeriksa kaki anda?
0 1 2 3 4 5 6 7
Sumber: The Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA)