Pacitan,..........................20......

Hal : Permohonan Kredit Kepada :

Multiguna Bank Jatim Pemimpin Bank Jatim

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan/Jabatan :
Nama Perusahaan/Instansi :
Masa Kerja Sebagai Pegawai Tetap :
Alamat Kantor/Lokasi Usaha :

DATA PASANGAN
Nama Istri/Suami :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Kantor/Lokasi Usaha :

DATA KEUANGAN
a. Gaji : b. Pendapatan Usaha Lainnya Rp.
Pendapatan Suami/Istri perbulan :
a. Gaji : Rp. b. Pendapatan Usaha Lainnya Rp.
Jumlah Pengeluaran perbulan :
a. Biaya Rumah b. Pendapatan Usaha c. Pengeluaran
Tangga Lainnya Rp. Lainnya Rp.
Rp.
DATA DAN INFORMASI LAINNYA
Jumlah Tanggungan Keluarga :
Pendidikan Terakhir Pemohon :
Status Tempat Tinggal :
Milik Sendiri Milik Keluarga Kontrak/Sewa Lainnya
Kendaraan yang dimiliki :
Mobil Jenis Sepeda Motor Lainnya
Kewajiban kepada pihak lain :
KPR Bank Kredit Kendaraan Hutang lainnya

1
DATA PERMOHONAN KREDIT
Jumlah Kredit Yang diperlukan :
Tujuan Penggunaan Kredit :
Jangka Waktu :

DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

TIDAK
JENIS DOKUMEN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Pas Photo ukuran 4 X 6 = 1
lembar
Foto Copy KTP Suami Istri dan
KK Legalisir
Foto Copy NIP/Karpeg
Legalisir
Foto Copy SK CAPEG & SK PN
Legalisir
Foto Copy SK Kenaikan
Pangkat Terakhir Legalisir
Foto Copy Taspen & Daftar Gaji
Legalisir
Surat Rekomendasi dari
Kepala/Pimpinan Instansi

Surat Kuasa Memotong Gaji

Surat Pernyataan Bendahara

Gaji
Surat Keterangan Penerimaan
Gaji

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pacitan,.............20...

Bendahara Gaji Pemohon

2
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
Alamat :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Instansi/Kantor :
Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang
bersangkutan adalah sebagai berikut :
- Gaji Pokok : Rp.
- Tunjangan Keluarga : Rp.
- Tunjangan Beras : Rp.
- Tunjangan Jabatan : Rp.
- Tunjangan Pajak : Rp.
- Askes : Rp.
- Pembulatan : Rp.
- Penerimaan Lain-lain : Rp.
Jumlah Penerimaan Kotor Rp.
Potongan-potongan :
- Simpanan Wajib : Rp.
- Pajak : Rp.
- Angsuran Hutang : Rp.
- Potongan Lain-lain : Rp.
Jumlah Potongan : Rp.
Jumlah Penerimaan Bersih Rp. ................................

Mengetahui/Menyetujui Pacitan,....................20...
Bendaharawan gaji

…………………………………….

3
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Pemegang KTP No :
NIP / No. Pokok Pegawai :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :
Dengan memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
KHUSUS
Untuk melakukan :
1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan
pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada instansi/Perusahaan pemberi kuasa
bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp …………………………….
(...........................................................................................................) guna pembayaran
angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-
biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur berdasarkan Perjanjian kredit Nomor
……………………... tanggal ……………….. pada rekening Tabungan pemberi kuasa No
Rek. ……………………… atas nama .............................................yang ada pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur.
2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk
apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi
Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang
pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan Asuransi Jiwa Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang
ditunjuk oleh Penerima Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai
jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi asuransi menjadi beban dan
kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir
apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pacitan,.....................20....
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG BANYUWANGI
CABANG BANYUWANGI
Materai Rp. 6.000,-

(……………………………) (.................................................)
(……………………………)
Mengatahui/Menyetujui Bendaharawan Gaji

(.........................................)

4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
NIP/No. Pokok Pegawai :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan/pembayar gaji

pegawai pada instansi/perusahaan. yang berkedudukan di........... , bahwa
berdasarkan Surat Kuasa tertanggal ................................... dari :
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi

kewajiban Pemberi Kuasa kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan
atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan :
1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan
pangkat/jabatan Pemberi Kuasa pada Instansi/Perusahaan kami bekerja setiap
bulan sebesar minimal Rp. :
( )
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening
Tabungan/rekening pinjaman atas nama nomor yang ada di PT. Bank
Pembangunan Daerah Jawa Timur Kantor sebagai pembayaran angsuran hutang
pokok, bunga, denda dan tunggakan lain yang diterima dan menjadi kewajiban
Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk
apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi
Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi/Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang
pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

MENGETAHUI Pacitan,.........................20....
Kepala Instansi / Perusahaan YANG MEMBUAT PERNYATAAN CABANG
CABANGBANYUWANGI BANYUWANGI

Materai Rp. 6.000,- Materai Rp. 6.000,-

(.....................................................) (.............................................................)

5
 REKOMENDASI

Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur

Perihal : Rekomendasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengajuan pinjaman/Kredit Multiguna atas nama :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :

NIP/No. Pokok Pegawai :

Pangkat / Jabatan :
Instansi / Kantor :
Alamat Kantor :

Menurut pertimbangan dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini, dengan
ini kami dapat menyetujui atas pengajuan permohonan fasilitas kredit tersebut di
atas sebesar Seratus enam puluh juta rupiah (Rp........................................)

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Pacitan,..............................20....

MENYETUJUI/ MENGETAHUI

(.......................................................)