I. SPPD No.

:
Berangkat dari : Amuntai
(tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Amuntai
Pada tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :

Yuniarti, SKM Yuniarti, SKM

NIP. 19750623 201001 2 005 NIP. 19750623 201001 2 005
III. Tiba di : UPT Puskesmas Babirik Berangkat dari : UPT Puskesmas Babirik
Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : Amuntai
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Hj. Karmila Sari, S.Kep Hj. Karmila Sari, S.Kep

NIP. 19701112 199403 2 007 NIP. 19701112 199403 2 007
IV. Tiba di : UPT Puskesmas Babirik Berangkat dari : UPT Puskesmas Babirik
Pada tanggal : 27 Maret 2018 Ke : UPT Puskesmas Babirik
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

Hj. Karmila Sari, S.Kep Hj. Karmila Sari, S.Kep

NIP. 19701112 199403 2 007 NIP. 19701112 199403 2 007
V. Tiba di : UPT Puskesmas Babirik Berangkat dari : UPT Puskesmas Babirik
Pada tanggal : 29 Maret 2018 Ke : Amuntai
Pada tanggal : 29 Maret 2018
Mengetahui : Mengetahui :

Hj. Karmila Sari, S.Kep Hj. Karmila Sari, S.Kep

NIP. 19701112 199403 2 007 NIP. 19701112 199403 2 007
VI. Tiba kembali di : Amuntai
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -singkatnya.

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan-kesalahan dan kealpaan